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Le diagnostic de métastases chez une patiente prise en charge pour un cancer du sein infiltrant a un impact majeur sur son traitement et son pronostic. En cas de métastases, le traitement n’est plus curatif et l’exérèse chirurgicale de la tumeur primitive mammaire n’est plus systématique. Néanmoins, la probabilité de survenue de métastases dépend de la taille de la tumeur et du statut ganglionnaire. Le risque de métastase est négligeable pour les tumeurs de moins de 2cm en l’absence d’atteinte ganglionnaire. Le bilan d’extension des cancers du sein infiltrants est donc recommandé pour les tumeurs cT3-T4 ou cN+. Il repose sur le scanner et la scintigraphie osseuse. La TEP-TDM est indiquée pour les stades avancés. Lors de la découverte d’une métastase de cancer du sein, la biopsie d’une lésion accessible est recommandée pour confirmer sa nature tumorale, éliminer les lésions bénignes ou un autre cancer et évaluer les changements de statut RH et HER entre cancer primitif et secondaire.

Devant une lésion pulmonaire suspecte de néoplasie primitive, l’obtention d’une preuve anatomo-pathologique est nécessaire afin de déterminer la stratégie thérapeutique. Des prélèvements adéquats doivent permettre un diagnostic histologique de certitude (de préférence à un diagnostic cytologique) et, dans certains cas (en particulier pour l’adénocarcinome), une analyse moléculaire. Les deux principales méthodes permettant d’obtenir des échantillons tissulaires adaptés sont la bronchoscopie souple et la biopsie guidée par tomodensitométrie (TDM). La bronchoscopie souple est une méthode intéressante pour les tumeurs proximales. La biopsie pulmonaire guidée par TDM est quant à elle plus adaptée pour les tumeurs périphériques. Il s’agit d’une procédure fiable, présentant une sensibilité de 90 % pour le diagnostic de cancer broncho-pulmonaire. Lorsqu’elle est effectuée dans un environnement sécurisé après évaluation des contre-indications, son taux de complications sévères est faible. Celles-ci se limitent principalement au pneumothorax nécessitant la mise en place d’un drain thoracique, et à l’hémoptysie.

Le statut ganglionnaire est un facteur pronostique majeur dans le cancer du sein en termes de survie. Il intervient également dans la décision thérapeutique. L’évaluation ganglionnaire est donc primordiale. La technique du ganglion sentinelle a pris le pas sur le curage pour les petites tumeurs (T1-T2) limitant les effets secondaires du curage sans modifier la survie. En revanche, un nombre non négligeable de femmes doivent subir un curage dans un second temps lorsque l’atteinte ganglionnaire est importante sur le ganglion sentinelle. L’imagerie pourrait améliorer la sélection des patientes, notamment celles devant bénéficier d’un curage d’emblée. L’échographie est en effet capable de détecter les atteintes ganglionnaires importantes devant des anomalies morphologiques telles que l’épaississement cortical, la vascularisation périphérique, l’infiltration hilaire et la perte de l’aspect réniforme du ganglion. Lorsque l’échographie est négative, le risque d’atteinte massive est limité, permettant la technique du ganglion sentinelle. L’IRM est également performante, notamment grâce à la séquence de diffusion pour détecter les adénopathies.

Les biopsies percutanées guidées en imagerie chez les patients suivis en oncologie permettent de faire le diagnostic des lésions tumorales malignes avec une grande précision. Les performances des biopsies percutanées sont améliorées par un bon conditionnement des prélèvements. Les risques de la biopsie percutanée sont limités et les complications sont généralement bénignes. Ces risques peuvent être limités par l’utilisation d’astuces telle que les introducteurs à bout mousse, les hydrodissections et un bon positionnement des patients. La discussion entre cancérologue, chirurgien et radiologue en RCP permet de bien définir les indications pour améliorer les stratégies thérapeutiques.

L’angiogenèse correspond à une série de processus qui aboutissent à la prolifération après stimulation de cellules endothéliales quiescentes. Elle est nécessaire au développement tumoral. Elle peut être la conséquence de l’activation d’oncogènes qui stimulent la synthèse de facteur de croissance contrôlant l’angiogenèse comme le vascular endothelial growth factorqui est retrouvé dans de nombreux cancers. Mais cette angiogenèse présente de nombreuses anomalies : on note une augmentation de la densité de microvaisseaux fragiles et hyperperméables répartis de façon hétérogène, il existe des shunts artérioveineux, des disparités de calibre et des flux instables, réversibles en raison de l’augmentation de la pression interstitielle. Les traitements antiangiogéniques inhibent l’effet du VEGF et induisent une réduction du nombre de microvaisseaux et un retour à la normale des capillaires restants aussi bien sur un plan architectural que fonctionnelle. Ces modifications ne sont pas visibles en imagerie morphologique classique qui ne montre au mieux qu’une stabilisation tumorale. L’examen de la microcirculation fait donc appel à de nouvelles techniques. L’imagerie de l’angiogenèse ne cherche pas à visualiser les microvaisseaux mais permet de détecter les perturbations dans leur mode de fonctionnement. Elle repose sur l’étude du rehaussement tissulaire après injection de produit de contraste ou après marquage électromagnétique des protons circulants. à partir des vitesses de rehaussement tissulaire, il est possible de déduire la perfusion tissulaire et la perméabilité de la paroi capillaire. De même, l’amplitude des rehaussements est le reflet indirect des volumes sanguin et interstitiel. Cette technique a bénéficié des progrès technologiques des IRM et des scanners qui permettent l’acquisition de grands volumes en hautes résolutions temporelles et spatiales. Les méthodes de calculs ont également évolué, permettant de présenter des cartographies de la microcirculation et d’analyser son hétérogénéité. Cependant, les logiciels permettant ce type d’étude sont rares, ce qui limite la diffusion et la validation de cette technique à grande échelle. Néanmoins, l’imagerie de la microcirculation semble utile à toutes les étapes de la prise en charge d’un patient en cancérologie : elle renforce le caractère suspect d’une lésion devant une augmentation des paramètres microcirculatoires ; elle prédit l’efficacité des traitements antiangiogéniques en cas de lésions hypervascularisées ; elle indique une bonne réponse au traitement en montrant la normalisation des paramètres fonctionnels avant que les modifications morphologiques selon les critères RECIST ne soient détectables.

Les mycosis fongoïdes (MF) et les syndromes de Sézary (SS) constituent le sous-type le plus fréquent de lymphomes T cutanés (LTC), dont la stadification TNM a été révisée en 2007 par l’ISCL/EORTC, et validée sur le plan pronostique dans une large cohorte de 1502 patients en 2010. Il est pour l’instant recommandé de faire l’évaluation de l’atteinte ganglionnaire des MF/SS par adénectomie. La micro-biopsie écho-guidée (US-CNB) ganglionnaire constitue une alternative de choix : elle est moins invasive et a montré son efficacité dans la classification histologique des lymphomes ganglionnaires.