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Zusammenfassung: Hintergrund: Auf den Erfahrungen der laparoskopischen Chirurgie basierend und bei dem Bestreben, eine weitere Reduzierung des chirurgischen Traumas und der damit assoziierten Morbidität zu erzielen, wurde die Chirurgie über natürliche Körperöffnungen, die sog. „natural orifice surgery“ (NOS) eingeführt. Um die Sichtweise der Frauen und ihre Bereitschaft, diesen operativen Zugangsweg anzunehmen, zu erfassen, haben wir eine Umfrage unter weiblichen Mitarbeiterinnen in chirurgisch orientierten Abteilungen durchgeführt. Material und Methoden: Ein Fragebogen mit 14 Items wurde unter 500 Mitarbeiterinnen des Pflege- und Ärztepersonals der Charité verteilt. Der Rücklauf von 118 Bögen erfolgte vollständig anonym. Die erhobenen Daten wurden mittels SPSS 16.0 ausgewertet. Ergebnisse: In der Methodenwahl zur Entfernung der Eierstöcke wählten die Befragten in 55% der Fälle die transvaginale Operationstechnik und in 44% das laparoskopische Operationsverfahren. Lediglich 1% konnte sich den transgastrischen Zugangsweg vorstellen. Bei der Frage nach der operativen Methodenwahl zur Entfernung der Gallenblase entschieden sich dagegen lediglich 31% für das transvaginale Vorgehen und 61% für das laparoskopische Verfahren. Am häufigsten geäußerte Einwände gegen den transvaginalen Zugang waren die Angst vor postoperativen Sexualstörungen und Schwangerschaftsproblemen, wobei nur letzteres signifikant war. Häufigste Gründe für die Wahl eines NOS-Verfahrens sind der fehlende Wundschmerz und die fehlende Narbe. Schlussfolgerung: Der traditionelle und überschaubare transvaginale Zugang wird unter Sicherheitsgesichtspunkten zurzeit favorisiert. Damit assoziierte Ängste und Barrieren sind anhand der Datenlage ungerechtfertigt. Es ist deshalb eine unserer Hauptaufgaben, diese Bedenken durch entsprechende interdisziplinäre, professionelle und evidenzbasierte Aufklärung zu überwinden, um eine bessere Akzeptanz von NOS zu erreichen.

Gelenkinfektionen der Hand können aufgrund einer frühzeitigen Knorpelschädigung zu irreversiblen Schäden und damit eingeschränkter Funktion führen. Bei persistierenden, nicht sofort behandelten Infektionen kann zudem eine Osteitis und/oder eine systemische Streuung resultieren. Während die Fingergelenke aufgrund ihrer Exposition meist durch Verletzungen, wie z. B. Bisse, Quetsch- oder Stichwunden, infiziert werden, ist das Handgelenk oft bei Patienten mit Immunsuppression oder internistischen Erkrankungen, wie z. B. Diabetes mellitus, betroffen. Bei verzögerter Diagnostik und Therapie können bleibende Gelenkschäden häufig nicht verhindert werden. Aus diesem Grund ist die notfallmäßige Behandlung des infizierten Gelenks zum Erhalt der Funktion der Hand zwingend notwendig. In diesem Beitrag werden die aktuelle Diagnostik und Therapie der Gelenkinfektionen dargestellt. Joint infections of the hand may lead to irreversible lesions and impairment of hand function due to early cartilage damage. Furthermore, persistent infections which are not treated immediately can cause osteitis and/or spread systemically. Finger joints are prone to infection due to bite wounds or crush and sharp injuries. Whereas the wrist is often affected in patients with immunosuppression or chronic diseases, such as diabetes mellitus. If diagnosis and therapy are delayed, joint damage may be inevitable. Therefore, urgent treatment of the infected joint is imperative to preserve the function of the hand. This article reviews the current diagnostics and treatment of joint infections of the hand.

Zusammenfassung: Hintergrund: Bei der „Fast-track-Rehabilitation“ handelt es sich um ein strukturiertes multimodales perioperatives Behandlungskonzept zur Beschleunigung der postoperativen Rekonvaleszenz, dessen Erfolg bereits in der Viszeralchirurgie nachgewiesen werden konnte. Allerdings existieren bislang kaum Daten aus der Thoraxchirurgie und die Relevanz dieses Konzeptes bei thoraxchirurgischen Eingriffen ist unklar. Patienten und Methoden: In einer prospektiven Beobachtungsstudie wurde ein perioperatives „Fast-track-Behandlungskonzept“ für thoraxchirurgische Eingriffe in der Klinik eingeführt und die Ergebnisse evaluiert. Dieses „Fast-track-Programm“ beinhaltet eine spezielle erweiterte Aufklärung der Patienten über das gesamte Konzept, eine intensive perioperative Atemtherapie, eine thorakale Periduralanalgesie, eine forcierte Mobilisation und einen frühzeitigen Beginn der postoperativen Nahrungsaufnahme. Ergebnisse: Fünfzig konsekutive Patienten mit benignen oder malignen Lungenerkrankungen im Alter von 64 (22–78) Jahren wurden thorakoskopisch (n=15) oder über eine Thorakotomie (n=35) operiert und perioperativ nach dem „Fast-track-Programm“ behandelt. Alle Patienten wurden bereits 4 h postoperativ mobilisiert und erhielten Vollkost. Die Inzidenz der allgemeinen postoperativen Komplikationen betrug in dieser Serie 0%. Die mediane postoperative Verweildauer lag bei 4,5 (1,5–28,5) Tagen. Lokale Komplikationen waren selten und die Wiederaufnahmerate betrug 6%. Die Akzeptanz dieses Therapiekonzeptes von Seiten der Patienten ist sehr hoch. Schlussfolgerung: Die „Fast-track-Rehabilitation“ führt zu einer Verminderung der allgemeinen Komplikationen und zur Beschleunigung der Rehabilitation bei thoraxchirurgischen Eingriffen.

Background: End-of-life care is common in German intensive care units (ICUs) but little is known about daily practice. Objectives: To study the practice of end-of-life care. Methods: Prospectively planned, secondary analysis comprising the German subset of the worldwide Ethicus‑2 Study (2015–2016) including consecutive ICU patients with limitation of life-sustaining therapy or who died. Results: Among 1092 (13.7%) of 7966 patients from 11 multidisciplinary ICUs, 967 (88.6%) had treatment limitations, 92 (8.4%) died with failed CPR, and 33 (3%) with brain death. Among patients with treatment limitations, 22.3% (216/967) patients were discharged alive from the ICU. More patients had treatments withdrawn than withheld (556 [57.5%] vs. 411 [42.5%], p< 0.001). Patients with treatment limitations were older (median 73 years [interquartile range (IQR) 61–80] vs. 68 years [IQR 54–77]) and more had mental decision-making capacity (12.9 vs. 0.8%), advance directives (28.6 vs. 11.2%), and information about treatment wishes (82.7 vs 33.3%, all p< 0.001). Physicians reported discussing treatment limitations with patients with mental decision-making capacity and families (91.3 and 82.6%, respectively). Patient wishes were unknown in 41.3% of patients. The major reason for decision-making was unresponsiveness to maximal therapy (34.6%). Conclusions: Treatment limitations are common, based on information about patients’ wishes and discussion between stakeholders, patients and families. However, our findings suggest that treatment preferences of nearly half the patients remain unknown which affects guidance for treatment decisions.

Zusammenfassung: Leitlinien dienen der Entscheidungsfindung in der Medizin. Daher müssen sie von hoher methodischer sowie fachlicher Qualität sein und dürfen weder von finanziellen noch von kommerziellen Interessen geprägt sein. Sniderman und Furberg forderten für amerikanische Verhältnisse, dass der Leitlinienerstellungsprozess grundlegend neu überdacht sowie optimiert werden müsse. Ihre Forderungen werden für die Entwicklung von Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin kritisch überdacht und kommentiert.

Hintergrund: Die Hemiresektion-Interpositions-Arthroplastik nach Bowers des distalen Radioulnargelenks wird seit Jahrzehnten vor allem zur Behandlung der Arthrose des distalen Radioulnargelenks durchgeführt. Dennoch sind langfristige Untersuchungsergebnisse spärlich. Ziel der Arbeit: Evaluation eines homogenen Patientenkollektivs nach einem mittel- bis langfristigen postoperativen Nachuntersuchungsintervall nach Hemiresektion-Interpositions-Arthroplastik. Patienten und Methode: 25 Patienten wurden 77,2 (±34,6) Monate nach der operativen Therapie hinsichtlich Bewegungsausmaß, Griffkraft und Schmerzniveau evaluiert. Die subjektiven und objektiven Scores DASH (Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand) und MMWS (modified Mayo Wrist Score) wurden erhoben. Ergebnisse: Die Handgelenksbeweglichkeit ist bezogen auf alle Bewegungsrichtungen des Handgelenkes nicht schlechter als 10,4° im Vergleich zur gesunden Gegenseite. Die Grobgriffkraft ist durchschnittlich um 5,8 kg im Vergleich zur Gegenseite reduziert. Das Schmerzniveau (NRS) konnte durchschnittlich von 8,2 präoperativ auf 1,8 postoperativ gesenkt werden. 22 Patienten (88 %) hatten postoperativ ein stabiles distales Radioulnargelenk. Der DASH betrug zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung durchschnittlich 26,7 (±21,4), der MMWS durchschnittlich 78,0 (±15,7). Diskussion: Die Hemiresektion-Interpositions-Arthroplastik ist im mittel- bis langfristigen Verlauf eine zuverlässige und sichere Operationstechnik mit guten subjektiven und funktionellen Ergebnissen.

Hintergrund: Die Hemiresektion-Interpositions-Arthroplastik nach Bowers des distalen Radioulnargelenks wird seit Jahrzehnten vor allem zur Behandlung der Arthrose des distalen Radioulnargelenks durchgeführt. Dennoch sind langfristige Untersuchungsergebnisse spärlich. Ziel der Arbeit: Evaluation eines homogenen Patientenkollektivs nach einem mittel- bis langfristigen postoperativen Nachuntersuchungsintervall nach Hemiresektion-Interpositions-Arthroplastik. Patienten und Methode: 25 Patienten wurden 77,2 (±34,6) Monate nach der operativen Therapie hinsichtlich Bewegungsausmaß, Griffkraft und Schmerzniveau evaluiert. Die subjektiven und objektiven Scores DASH (Disabilities of Arm, Shoulder, and Hand) und MMWS (modified Mayo Wrist Score) wurden erhoben. Ergebnisse: Die Handgelenksbeweglichkeit ist bezogen auf alle Bewegungsrichtungen des Handgelenkes nicht schlechter als 10,4° im Vergleich zur gesunden Gegenseite. Die Grobgriffkraft ist durchschnittlich um 5,8 kg im Vergleich zur Gegenseite reduziert. Das Schmerzniveau (NRS) konnte durchschnittlich von 8,2 präoperativ auf 1,8 postoperativ gesenkt werden. 22 Patienten (88 %) hatten postoperativ ein stabiles distales Radioulnargelenk. Der DASH betrug zum Zeitpunkt der Nachuntersuchung durchschnittlich 26,7 (±21,4), der MMWS durchschnittlich 78,0 (±15,7). Diskussion: Die Hemiresektion-Interpositions-Arthroplastik ist im mittel- bis langfristigen Verlauf eine zuverlässige und sichere Operationstechnik mit guten subjektiven und funktionellen Ergebnissen.

Hintergrund: Die Trapeziumresektionsarthroplastik mit oder ohne Sehneninterposition/-suspension ist das etablierte Standardverfahren bei der Behandlung einer fortgeschrittenen, symptomatischen Daumensattelgelenksarthrose. Hingegen gestaltet sich die Behandlungsempfehlung in den Frühstadien der Rhizarthrose ohne sichtbare oder nur minimale radiologische Veränderungen häufig schwieriger – insbesondere dann, wenn konservative Behandlungsverfahren bereits ausgeschöpft sind. In diesen Fällen besteht die Möglichkeit „minimal-invasiver“ Methoden: Denervierung des Daumensattelgelenks, arthroskopische Verfahren und autologe Fetttransplantation. Fragestellung: Welche minimal-invasiven Verfahren stehen zur Behandlung der Daumensattelgelenksarthrose zur Verfügung und wie ist ihre Wertigkeit einzuschätzen? Material und Methode: Es werden die minimal-invasiven Verfahren Denervierung des Daumensattelgelenks, arthroskopische Verfahren und die autologe Fetttransplantation zur Behandlung der Daumensattelgelenksarthrose beschrieben und aktuelle Ergebnisse aus der Literatur diskutiert. Ergebnisse: Bisher wurden mit allen drei Verfahren gute Behandlungsergebnisse erzielt. Allerdings basieren diese fast nur auf retrospektiven, nichtkontrollierten Untersuchungen mit kleinen Patientenzahlen, sodass die Ergebnisse wenig aussagekräftig sind. Schlussfolgerungen: Die Denervierung des Daumensattelgelenks, arthroskopische Verfahren und die autologe Fetttransplantation scheinen geeignete Techniken in den Frühstadien der Daumensattelgelenksarthrose zu sein. Weitere Untersuchungen, insbesondere vergleichende, randomisierte Studien, sowie mittel- und langfristige Ergebnisse wären zur weiteren Beurteilung ihrer Wertigkeit wichtig.

Hintergrund: Die Resektionsarthroplastik ist nach wie vor Standardverfahren bei Arthrose des Daumensattelgelenks. Dabei sind meist gute bis sehr gute Ergebnisse zu erwarten. Die wenigen Patienten, die unter anhaltenden Schmerzen leiden, stellen jedoch eine große Herausforderung für den Handchirurgen dar. Mögliche Probleme beinhalten Neurombeschwerden in der Operationsnarbe, Tendinitis der Flexor carpi radialis (FCR)-Sehne, das Impingement mit mehr oder weniger ausgeprägter Proximalisierung des Metakarpale I, die Folgearthrose des Gelenks zwischen Skaphoid und Trapezoid, oder auch der karpale Kollaps bei vorbestehender skapholunärer Bandruptur. Diagnostik: Die Diagnose erfordert eine subtile klinische Untersuchung. Die radiologische Untersuchung wird meist durch ein Dünnschicht-CT ergänzt. Eine Probeinfiltration hilft, die Diagnose zu bestätigen und dient in Kombination mit Orthesen als erster therapeutischer Ansatz. Therapie: Die Revisionsoperation orientiert sich streng an der vorliegenden Pathologie. Eine Neuromoperation sollte sehr zurückhaltend und nur nach ausgeschöpfter konservativer Behandlung indiziert werden. Die Technik orientiert sich an geltenden Prinzipien. Die FCR-Tendinitis wird durch Spaltung der FCR-Sehnenscheide oder Resektion der Sehne selbst behandelt. Ein Impingement des Metakarpale I wird durch Nachresektion und Interposition, eine Proximalisierung durch erneute Suspension oder gar mittels Arthrodese zwischen den Metakarpale I- und II-Basen behandelt. Die Arthrose des skaphotrapezoidalen Gelenks wird durch Nachresektion des proximalen Trapezoiddrittels behandelt. Die Destabilisierung des Skaphoids mit karpalem Kollaps kann eine mediokarpale Teilarthrodese erforderlich machen.

(Teil‑)Versteifungen am Handgelenk sind nicht nur seit Jahrzehnten bewährte Bausteine in der Therapie zahlreicher Erkrankungen, sondern auch erprobte Rückzugsmöglichkeiten im Revisionsfall. Die am häufigsten angewandten Versteifungen sind die mediokarpale Teilarthrodese (MKTA), die skaphotrapeziotrapezoidale (STT) Versteifung, die radioskapholunäre (RSL) Versteifung und die Totalversteifung der Handwurzel. Auch diese bewährten Techniken weisen eine nicht zu unterschätzende Pseudarthrosenrate auf. Bevor eine Revision dieser Versteifungen durchgeführt werden kann, bedarf es einer gründlichen Analyse der fehlgeschlagenen Arthrodese. Nur aufgrund einer präzisen Analyse der Pseudarthrose kann eine technisch adäquate Revision durchgeführt werden. Das Verständnis für die biologischen Abläufe und mechanischen Eigenschaften der Implantate ist die Grundvoraussetzung zur erfolgreichen Revision.

Hintergrund: Die beiden häufigsten Engpasssyndrome peripherer Nerven sind das Karpaltunnelsyndrom als Einengung des N. medianus im Karpaltunnel und das Kubitaltunnelsyndrom als Einengung des N. ulnaris im Ellenbogenbereich. Der Druckschädigung des Nervens folgen Schmerzen, Hypästhesien und Parästhesien in seinem sensiblen Innervationsbereich und Paresen der von ihm innervierten Muskulatur. Nach Ausschöpfen der konservativen Therapie kann allein die operative Dekompression die mechanische Engstelle beseitigen, mit dokumentierten hohen Erfolgsraten. Die Revisionsrate aufgrund von Beschwerdepersistenz oder eines Rezidivs wird im Fall des Karpaltunnelsyndroms auf ca. 5 %, im Fall des Kubitaltunnelsyndrom auf bis zu 19 % geschätzt. Die häufigsten Gründe für das Therapieversagen der primären Dekompression sind die inkomplette Dekompression und die Ausbildung von perineuralen Narben und Adhäsionen. Therapie: Nach gründlicher Überprüfung der Operationsindikation ist das Ziel des Revisionseingriffs die komplette Dekompression des betroffenen Nervenabschnitts mit Einbettung des Nervens in vitales Gewebe zur Wiederherstellung der Nervengleitfähigkeit, um die neuronale Regeneration zu ermöglichen und um neue Vernarbungen zu verhindern. Hierzu gehören Verfahren der Neurolyse, der Nervenumhüllung und der Nervenrekonstruktion sowie im Falle des N. medianus Lappenplastiken und im Falle des N. ulnaris Nerventranspositionen. Ergebnisse: Insgesamt kann durch den Revisionseingriff die Beschwerdesymptomatik verbessert werden, nichtsdestotrotz ist das klinische Ergebnis schlechter als nach dem Primäreingriff und eine Beschwerdepersistenz ist häufig.

Hintergrund: Die uneingeschränkte Gleitfähigkeit der Streck- und Beugesehnen ist essenziell für die normale Funktion der Hand. Wird die Gleitfähigkeit der Sehnen beeinträchtigt, resultieren Bewegungseinschränkungen der Fingergelenke und schließlich Gelenksteifen. Fragestellung: Welche Ursachen haben Sehnenverklebungen (Tenodesen) an der Hand, welche Untersuchungen können angewendet werden, wie wird die Sehnenlösung (Tenolyse) technisch durchgeführt und welche Ergebnisse sind zu erwarten? Material und Methode: Es werden die Ursachen, Untersuchungen, die operative Techniken und Ergebnisse von Streck- und Beugesehnentenolysen dargestellt. Ergebnisse: Die Tenolyse von Beugesehnen führt anhand der Literaturdaten nur in 50–60 % der Fälle zu einer Verbesserung gegenüber dem Ausgangsbefund. In rund 20 % kommt es zu einer Verschlechterung bis hin zu sekundären Sehnenrupturen. Aussagekräftige Ergebnisse von Strecksehnentenolysen wurden bisher nicht publiziert. Schlussfolgerungen: Die Tenolyse von Streck- und Beugesehnen an der Hand ist ein anspruchsvoller chirurgischer Eingriff und erfordert neben der detaillierten Kenntnis der Anatomie und Biomechanik ausreichende Erfahrungen insbesondere in der Primärversorgung von Sehnenverletzungen. Die Indikation ist frühestens nach 3 Monaten, in der Regel nach rund 6 Monaten bei erfolgloser intensiver, konsequenter Handtherapie und Schienenbehandlung zu stellen. Allgemeine und individuelle Chancen und Risiken müssen genau abgewogen werden. Die Voraussetzung für eine erfolgreiche Tenolyse ist der Zugang zu einer kompetenten Nachbehandlung – idealerweise durch einen Handtherapeuten – sowie die uneingeschränkte Mitarbeit des Patienten für eine möglicherweise über Wochen und Monate andauernde Therapie.

Background: Soft-tissue swelling after limb fractures in pediatric patients is well known to be a risk factor for developing acute compartment syndrome (ACS). Clinical assessment alone is uncertain in specific cases. Recently, we proposed a non-invasive ultrasound-based method to objectify muscle compartment elasticity for monitoring. We hypothesize a strong correlation between the soft-tissue swelling after stabilization of upper limb fractures and the compartment elasticity objectified with a novel ultrasound-based approach in pediatric trauma. Patients and methods: In a prospective clinical study, children suffering forearm fractures but not developing an ACS were included. The muscle compartment elasticity of the m. flexor carpi ulnaris was assessed after surgical intervention by a non-invasive, ultrasound-based method resulting in a relative elasticity (RE in %) in both the control (healthy limb) and study group (fractured limb). Soft-tissue swelling was categorized in four different levels (0–3) and correlated with the resulting RE (%). Results: The RE in the study group (15.67%, SD ± 3.06) showed a significantly decreased level (p< 0.001) compared with the control (22.77%, SD ± 5.4). The categorized grade of soft-tissue swelling resulted in a moderate correlation with the RE (rs= 0.474). Conclusions: The presented study appears to represent a novel approach to assess the posttraumatic pressure changes in a muscle compartment after fracture stabilization non-invasively. In this first clinical study in pediatric cases, our measurement method represents a low-cost, easy, and secure approach that has the potential to substitute invasive measurement of suspected ACS in muscle compartment conditions. Further investigations in lager cohorts are required to prove its daily clinical practicability and to confirm the expected reliability.

Die transösophageale Echokardiographie (TEE) ist in der Notfall- und Intensivmedizin eine zusätzliche semiinvasive echokardiographische Methode, um potenzielle Verdachtsdiagnosen bei Notfall- und Intensivpatienten bestätigen oder verwerfen zu können. Mittlerweile ist die dreidimensionale (3-D-)TEE-Untersuchung auch im klinischen Ablauf der modernen Notfall- und Intensivmedizin etabliert, da insbesondere Artefakte von Schnittbildphänomenen – u. a. durch Ergänzung simultaner Schnittbild-Cine-Loops und En-face-Darstellungen charakteristischer kardialer Strukturen – sicher abgegrenzt werden können und die diagnostische Aussagekraft dadurch weiter erhöht werden kann. Die wesentlichen Indikationen zu einer Notfall-TEE-Untersuchung sind hämodynamische Instabilität infolge von myokardialen, perikardialen oder valvulären Herzerkrankungen sowie der Verdacht auf Endokarditis oder Aortendissektion. Transesophageal echocardiography (TEE) in emergency and intensive care medicine represents an additional semi-invasive method to confirm or rebut suspected diagnoses in critically ill patients. Three-dimensional (3D)-TEE investigations are established in the clinical workflow of emergency and intensive care units because 3D-TEE investigations permit a differentiation of artifacts due to oblique views by simultaneous documentation of sectional planes and en face views of characteristic cardiac structures. Thus, the level of diagnostic validity can be significantly increased by 3D-TEE investigation. The main indications of TEE investigation in emergency medicine are hemodynamic instability due to myocardial, pericardial or valvular heart diseases as well as suspected endocarditis and aortic dissection.

Die genaue Kenntnis der Anatomie und Biomechanik des Fingergrund- und -mittelgelenks ist die Grundlage für die Indikationsstellung und Implantation einer Fingergelenksendoprothese. Die zurzeit verfügbaren Fingergelenksendoprothesen können bisher kaum individuelle, ethnologische, Geschlechts‑, Alters- und Seitenunterschiede berücksichtigen und stellen trotz möglicher Kombination der Komponenten einen Kompromiss dar. Welche Probleme der Fingergelenksendoprothetik bestehen aufgrund der Anatomie und Biomechanik des Fingergrund- und -mittelgelenks. Es werden die Anatomie und Biomechanik des Fingergrund- und -mittelgelenks beschrieben und vor dessen Hintergrund die Probleme und Lösungsansätze der Fingergelenksendoprothetik dargestellt. Trotz genauer Kenntnis der Anatomie und Biomechanik des Fingergrund- und -mittelgelenks konnten bisher noch nicht alle Probleme von Fingergelenksendoprothesen gelöst werden. Der modulare Oberflächenersatz erscheint für das Fingermittelgelenk jedoch vielversprechend. Die Gelenkmorphologie, die kleinen Knochendimensionen, die komplexe Biomechanik und die Beanspruchung der Hand stellen eine besondere Herausforderung für einen künstlichen Ersatz des Fingergrund- und -mittelgelenks dar. Weitere Verbesserungen, insbesondere des Designs, durch exakte Nachahmung der Anatomie sind anzustreben. Precise knowledge of the anatomy and biomechanics of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joint is the basis for both indication and implantation of a finger joint prosthesis. Currently available finger joint prostheses inadequately take into account individual, ethnological, gender, age, and side differences. They can remain compromised despite the possible combination of their components. To elucidate which problems of finger joint arthroplasty exist due to the anatomy and biomechanics of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joints. The anatomy and biomechanics of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joint are described, and the problems and solutions of finger joint arthroplasty are presented. Despite precise knowledge of the anatomy and biomechanics of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joint, not all problems of finger joint arthroplasty have been solved. However, a modular surface replacement appears promising for the proximal interphalangeal joint. Artificial joint replacement of the metacarpophalangeal and proximal interphalangeal joint is difficult with regard to morphology, small bone dimensions, complex biomechanics, and the strain of the hand. Further improvements, especially in design, should be achieved by exact anatomical imitation.

Der Daumen steht, in neutraler Position, außerhalb der Ebene der übrigen Finger und spielt somit für die Funktion der Hand eine entscheidende Rolle. Weiterhin ermöglicht die einzigartige Geometrie des Sattelgelenks eine große Beweglichkeit des Daumens und ist für den Oppositionsgriff unabdingbar. Durch die hohen Freiheitsgrade, die große Krafteinwirkung auf eine wandernde kleine Gelenkkontaktfläche und die intensive Nutzung des Daumens ist dieses Gelenk allerdings für Arthrose prädisponiert. Die Endoprothetik steht vor der Herausforderung, die enormen Freiheitsgrade des Daumensattelgelenks zu erhalten, bei ausreichender Stabilität und Schmerzreduzierung. Diese Übersichtsarbeit soll die Anatomie des Daumensattelgelenks unter Berücksichtigung der Endoprothetik beleuchten. The thumb has a crucial role in the hand due to its position with regard to the fingers. The CMC-1 joint enables an extraordinary range of motion, since its geometry allows for opposition. The former joint may often succumb to osteoarthritis because a great range of motion in combination with large forces, small contact areas, and thorough usage are always present. Joint replacement is challenged by the great range of motion based on the necessary joint stability and the demand for sufficient pain reduction. This review highlights the anatomy of the CMC-1 joint with regard to joint preplacement solutions.

Der Gelenkersatz der Fingergrundgelenke spielt vor allem bei Patienten mit rheumatoider Arthritis eine Rolle. Beweglichkeitserhaltende Verfahren sind für dieses Gelenk essenziell, da ein Verlust an Beweglichkeit zu einem ausgeprägten Funktionsverlust führen kann. Eine Vielzahl an Prothesen bzw. Platzhaltersysteme wurden in den letzten 80 Jahren entwickelt, die größtenteils aufgrund massiver Komplikationen wieder aufgegeben wurden. Seit den 1960er-Jahren hat sich der „Swanson“ Platzhalter als Referenzstandard etabliert, die keine Prothese im eigentlichen Sinne darstellt, sondern vielmehr als Platzhalter fungiert. Auch die hohe Frakturrate dieser Systeme scheinen die Funktion und Patientenzufriedenheit nicht wesentlich zu schmälern. Aktuelle langfristige Untersuchungen zu Pyrocarbonprothesen für das Fingergrundgelenk zeigen bezüglich Bewegungsausmaß, Überlebensrate und Revisionsnotwendigkeit keine optimalen, aber zumindest konkurrenzfähige Ergebnisse im Vergleich zu den „Swanson“ Platzhalter. Arthroplasty of metacarpophalangeal (MCP) joints is crucial for patients with rheumatoid arthritis. Motion preserving therapies are mandatory for this joint, since loss of function of the MCP joint is detrimental. Many protheses or spacers have been introduced over the last 80 years, but most of them have been dismissed due to major complications. Since the 1960s the Swanson spacer has been established as the reference standard for motion preserving procedures of the finger MCP joints. High fracture rates of the spacer do not seem to limit function and patient satisfaction after all. Current long-term studies show at least promising results for pyrolytic carbon protheses with respect to range of motion, survival, and revision rates in comparison to the Swanson spacer.

Die differenzierte Gebrauchsfähigkeit der oberen Extremität basiert entscheidend auf der Umwendbewegung des Unterarms und damit auf dem Bewegungsausmaß des distalen Radioulnargelenks. Die Umwendbewegung des Unterarms ermöglicht erst den vollständigen und sinnvollen Einsatz der Hand, sodass eine reibungslose Bewältigung der alltäglichen Aktivitäten gewährleistet wird. Die Konfiguration des menschlichen distalen Radioulnargelenks ist das Ergebnis einer seit Jahrmillionen ablaufenden Evolution. Der trianguläre fibrokartilaginäre Komplex ist der wichtigste Stabilisator dieses Gelenks, da die knöcherne Führung nur sehr limitiert ausgebildet ist. Zu diesem Komplex gehören die palmaren und dorsalen radioulnaren Ligamente, die durch ihre tiefen und oberflächlichen Bandanteile sowohl zentrisch in der Rotationsachse als auch exzentrisch ansetzen. Damit wird in jeder Rotationstellung eine Stabilisierung des Gelenks gewährleistet. Die Membrana interossea ist zusätzlich zu diesem Komplex ein weiterer relevanter Stabilisator, der auch für eine suffiziente Kraftübertragung von der Speiche auf die Elle verantwortlich ist. Das distale schräge Faserbündel innerhalb der Membrana interossea übernimmt dabei eine herausragende Stellung. Der Musculus pronator quadratus ist der relevante, dynamische Stabilisator. Der zweiköpfige Muskel wirkt aktiv einem Auseinanderweichen der Gelenkpartner entgegen. Der tiefe Muskelkopf ist in jeder Gelenkstellung aktiviert. The functionality of the upper extremity is decisively based on rotation of the forearm. The rotation depends on the extent of motion of the distal radioulnar joint. Rotation enables complete and focused usability of the hand in order to cope with daily activities. The configuration of the distal radioulnar joint has developed over millions of years of evolution. The triangular fibrocartilage complex is the crucial stabiliser of the latter joint since osseous structures are limited. The palmar and dorsal radioulnar ligaments belong to this complex. The superficial and deep parts of the latter ligaments insert both centrically in accordance to the axis of rotation and eccentrically. This arrangement guarantees stability of the joint throughout pronosupination. The interosseous membrane is a further relevant stabiliser that guarantees sufficient load transmission from radius to ulna. The distal oblique bundle of the interosseous membrane is outstanding in this context. The pronator quadratus muscle is the relevant dynamic stabiliser of the distal radioulnar joint. Contraction of the muscle prevents diastasis of the joint. The deep head of the muscle is always activated during pronosupination.

Der Discus ulnocarpalis unterstützt als horizontaler Teil des triangulären fibrokartilaginären Komplexes (TFCC) das Radiokarpalgelenk bei der Kraftübertragung von der Handwurzel auf den Unterarm. Dabei unterliegt er degenerativen Veränderungen. Sind die Verschleißveränderungen mit Schmerzen verbunden, spricht man von einem Ulnaimpaktionssyndrom. Die klinische Untersuchung hilft, zwischen verschiedenen Ursachen ulnarer Handgelenkschmerzen zu differenzieren. Standardröntgenaufnahmen dienen der Bestimmung der Ulnavarianz. Belastungsaufnahmen sind für die Bestimmung eines dynamischen Ulnavorschubs sinnvoll. Ein Kernspintomogramm kann mitunter degenerative Veränderungen des TFCC selbst nachweisen, oder mittels Nachweis eines Ödems im Ulnakopf oder ulnarseits im Lunatum auf ein Ulnaimpaktionssyndrom hinweisen. Nach Ausschöpfen konservativer Maßnahmen kann eine Arthroskopie indiziert sein. Diese dient einerseits der diagnostischen Differenzierung verschiedener Schmerzursachen und andererseits therapeutisch der ulnokarpalen Druckentlastung durch zentrale Resektion des TFCC oder auch durch partielle Resektion des Ulnakopfes (Wafer-Resektion). Anhaltende Beschwerden machen mitunter eine Ulnaverkürzung erforderlich, um die ulnokarpalen Schmerzen zu lindern. Standardisierte Operationstechniken gewährleisten dabei heutzutage eine sichere Ausheilung der Osteotomie. Das Ziel der Schmerzlinderung kann bei korrekter Wahl des Behandlungsverfahrens meist suffizient erreicht werden. The triangular fibrocartilage complex (TFCC) widens the radiocarpal joint and takes part in load transmission from the carpus to the forearm. It is thereby prone to degenerative changes. The painful situation that can accompany degeneration is called ulnar impaction. Clinical examination helps differentiate between various causes of ulnar-sided wrist pain. Standard X‑rays are needed to determine ulnar variance and stress radiographs can depict narrowing of the ulnocarpal joint space under load. MRI may prove degeneration of the TFCC itself or may indirectly confirm ulnar impaction in the presence of bone marrow edema in the ulnar head or at the proximal ulnar aspect of the lunate. If conservative treatment fails to alleviate symptoms, arthroscopy may be indicated. On the one hand, this completes the diagnostic cascade, and, on the other hand, allows decompression of the ulnocarpal joint space by resection of the TFCC with partial resection of the ulnar head (wafer resection). In the case of ongoing pain, ulnar shortening sufficiently alleviates ulnar-sided wrist pain. Thereby, modern standardized operation techniques are safe enough to ensure bone healing at the osteotomy site. The aim of alleviating ulnar-sided wrist pain is mostly achieved if the correct treatment option is chosen.

Die Messung der Griffkraft ist eine weitverbreitete Methode, sowohl für klinische als auch für wissenschaftliche Belange. In der Handchirurgie ist sie ein wesentlicher Bestandteil der Evaluation von Erkrankungen und Therapieerfolgen sowie der Begutachtung. In epidemiologischen Studien ist sie ein guter Vorhersagewert für gesundes Altern oder für den Verlauf von Erkrankungen. Die Messergebnisse und ihre Interpretation können von vielen Faktoren beeinflusst werden. Die historische Entwicklung der Dynamometrie, die Messtechnik und die Normwerte in verschiedenen Bevölkerungsgruppen werden dargestellt. Vergleiche mit Normwerten sollten nur mit aktuellen Tabellen vorgenommen werden, da sich die Griffkraft in den letzten Jahrzehnten verändert hat. Die Beurteilung der willentlich submaximalen Griffkraft ist weiterhin problematisch. Es werden Vorschläge zur Beurteilung der Griffkraft bei der Begutachtung gemacht. Grip strength measurement is a widely used method for clinical as well as scientific purposes. In hand surgery, it is an essential component in the diagnosis of disease, treatment sequences and assessment. In epidemiological studies, it is a good predictor of healthy ageing or disease progression. Measurement results and their interpretation can be influenced by many factors. The historical development of dynamometry, measurement technology and the standard values in various population groups are presented. Comparisons with standard values should only be made using current tables because the grip strength has changed in recent decades. Assessment of the voluntarily submaximal grip strength remains problematic. Proposals are made for how to assess grip strength during the evaluation.

Kapsel-Band-Läsionen gehören zu den häufigsten Verletzungen an der oberen Extremität. Vor allem Sportler sind einem erhöhten Risiko für diese Verletzungen ausgesetzt. Die klinische Untersuchung ist in Verbindung mit einer standardisierten röntgenologischen Untersuchung die Grundlage einer zielgerichteten Therapie. Mit der Entwicklung hochauflösender Schallköpfe gewinnt die Sonographie als nichtinvasive und dynamische Untersuchungsmethode zunehmend an Bedeutung. Die adäquate Interpretation dieser Befunde ist nur mit umfassenden anatomischen Kenntnissen zu gewährleisten. Oberstes Ziel ist die Wiederherstellung einer Situation, die zügig eine frühfunktionelle Behandlung erlaubt. Nur dadurch kann Stabilität mit freier Beweglichkeit erreicht werden. Joint capsule and ligamentous lesions are common injuries of the upper extremities. Athletes are particularly inclined to suffer from these injuries. Clinical and radiological examinations are the cornerstone of an adequate treatment. Ultrasound-based diagnostics as a non-invasive and dynamic investigation method are gaining increasing relevance based on the development of high resolution probes. A correct interpretation of the findings is only feasible with a comprehensive knowledge of the anatomy. The most important goal is stability as a prerequisite for early active and passive motion with unrestricted range of motion.

Der künstliche Gelenkersatz ist eine Behandlungsoption für ein verschlissenes Fingergrund- und Mittelgelenk. Künstliche Fingergelenke erfordern eine gezielte Nachbehandlung. Für ein gutes Behandlungsergebnis sind eine konsequente Mitarbeit des Patienten und die enge Zusammenarbeit zwischen Operateur und Therapeut wichtig. Es gibt jedoch keine allgemeingültigen Richtlinien für die postoperative Behandlung von Fingergelenkprothesen. Es werden die verschiedenen Teilbereiche der postoperativen Behandlung von Fingergrund- und Fingermittelgelenkprothesen (Ödem‑/Schwellungsbehandlung, Narbenbehandlung, Handtherapie und Schienenbau) beleuchtet und Anhaltspunkte für die Nachbehandlung von Patienten gegeben. Zudem werden Behandlungskonzepte und Ergebnisse von Fingergrund- und Fingermittelgelenkprothesen aktueller Publikationen beschrieben und diskutiert. Trotz adäquater postoperativer Behandlung scheint sich das Bewegungsausmaß nach Implantation einer Fingergelenkprothese im Vergleich zum Ausgangsbefund nur gering zu verbessern. Hingegen ist eine deutliche Schmerzreduktion und Verbesserung der Punktwerte von Ergebnisevaluationsfragebögen im Vergleich zu präoperativen Daten zu verzeichnen. Für ein gutes Ergebnis einer Fingergelenkprothese ist die postoperative Behandlung essentiell. Die Nachbehandlung beinhaltet Ödem‑/Schwellungsbehandlung, Narbenbehandlung, Handtherapie und Schienenbau. Die postoperative Behandlung folgt Prinzipien und sollte individuell an den Zugangsweg zum Gelenk, den verwendeten Prothesentyp, die Knochenqualität und Stabilität des Weichteilmantels des betroffenen Fingers, die Compliance des Patienten und an die Verfügbarkeit eines qualifizierten Therapeuten angepasst werden. Artificial joint replacement is a treatment option for osteoarthritis of a metacarpophalangeal or a proximal interphalangeal finger joint. No general guidelines for postoperative treatment of finger joint prostheses exist. However, individualized postoperative treatment involving consistent, close cooperation with the patient and between the surgeon and therapist is required for a good outcome. We address several aspects of the postoperative treatment of metacarpophalangeal and proximal interphalangeal finger joint prosthesis implantation, which include edema/swelling, scarring, hand therapy, and splinting, and review indications for postoperative treatment of patients. In addition we describe and discuss current treatment concepts and results of metacarpophalangeal and proximal interphalangeal finger joint prostheses. Even with appropriate treatment following implantation of a finger joint prosthesis, postoperative range of motion improves only slightly. However, pain is significantly reduced and outcome evaluation questionnaire scores improve compared to preoperative values. For a good outcome of a finger joint prosthesis, postoperative attention to edema/swelling, scarring, hand therapy, and splinting is essential. Postoperative treatment of a finger joint prosthesis should follow guidelines but be individually adapted to the approach to the joint, the type of prosthesis, the quality of bone and stability of the soft tissue of the finger, the patient’s compliance, and the availability of a qualified therapist.

Das Kubitaltunnelsyndrom ist das zweithäufigste Nervenengpasssyndrom an der oberen Extremität. Neben den häufigsten Einengungen im Sulcus ulnaris können auch Kompressionen an Ober- und Unterarm nachgewiesen werden. Die elektrophysiologische Objektivierung der Nervenkompression ist neben der klinischen Diagnostik die wichtigste Untersuchung im Hinblick auf die Therapieentscheidung. In Abhängigkeit der klinischen Ausprägung kann initial eine konservative Therapie mit Ruhigstellungen des Ellenbogens in einer Schiene durchgeführt werden. Bei fortgeschrittenen Stadien bzw. persistierenden Irritationen des N. ulnaris ist eine operative Dekompression sinnvoll. Als Primäreingriff wird zurzeit die offene bzw. endoskopisch assistierte In-situ-Dekompression empfohlen. Als Revisionseingriff sollte die Vorverlagerung des N. ulnaris durchgeführt werden, wobei die Art der Vorverlagerung abhängig von der Weichteilsituation ist. Cubital tunnel syndrome is the second most common nerve compression syndrome observed in the upper extremity. Mechanical irritation of the ulnar nerve is also found in the upper and the lower arm even though cubital tunnel syndrome is documented most of the time. Apart from clinical examination electrophysiological testing is the most important contributor to the therapy decision. Depending on the clinical manifestation conservative treatment with elbow splinting may be appropriate. In the event of persistent or advanced nerve irritation surgical decompression may be the sensible intervention. Open or endoscopically assisted in situ decompression is currently recommended as the primary intervention while anterior transposition of the ulnar nerve is recommended for revision surgery.

Bei der Dupuytren-Erkrankung der Hand verbleibt in manchen Fällen nach partieller Fasziektomie eine Beugekontraktur im Fingermittelgelenk infolge Verkürzung, Schrumpfung und Verklebung der das Gelenk umgebenden Strukturen. Wie kann eine residuelle Beugekontraktur des Fingermittelgelenks nach partieller Fasziektomie bei Dupuytren-Erkrankung der Hand operativ behandelt werden und mit welchen Ergebnissen ist im Verlauf zu rechnen? Beschreibung der Anatomie, Indikation, Operationsmethode der Mittelgelenksarthrolyse, Nachbehandlung und kritische Analyse der Ergebnisse in der Literatur. Die Arthrolyse des Fingermittelgelenks wird in sechs aufeinanderfolgenden Schritten durchgeführt. Im Verlauf kann lediglich mit einer Verbesserung der Beugefehlstellung von rund 50 % im Verhältnis zum Ausgangsbefund vor der Operation gerechnet werden. Die ergänzende Mittelgelenksarthrolyse hat ungeachtet der vermeintlich unbefriedigenden Ergebnisse ihren Stellenwert in der chirurgischen Behandlung der Dupuytren-Erkrankung der Hand. Es ist unter Umständen eine lang andauernde Nachbehandlung notwendig, die die konsequente Mitarbeit des Patienten voraussetzt. In the operative treatment of Dupuytren’s disease, in certain cases proximal interphalangeal joint flexion contracture remains after fasciectomy due to shrinkage, shortening, and/or adhesion of the periarticular structures. How can a residual flexion contracture of the proximal interphalangeal joint after partial fasciectomy in Dupuytren’s disease be treated surgically and what follow-up results can be expected? Description of anatomy, indication, surgical technique of arthrolysis of the proximal interphalangeal joint, postoperative treatment, and critical analysis of the results reported in the literature. Arthrolysis of the proximal interphalangeal joint is performed in up to six consecutive steps. An improvement of only about 50% compared to preoperative flexion contracture can be expected. Despite alleged unsatisfactory results arthrolysis of the proximal interphalangeal joint can be recommended in surgery of Dupuytren’s disease. In certain cases, patient cooperation during lengthy postoperative treatment is necessary.

Die Dupuytren-Kontraktur ist eine gutartige, fibroproliferative Erkrankung der Hohlhandaponeurose, die teilweise mit erheblichen funktionellen Einschränkungen für die Betroffenen einhergeht. Die limitierte Aponeurektomie ist als Primäreingriff der Referenzstandard. Aufgrund der Minimalinvasivität, der kürzeren Rekonvaleszenz und der niedrigen Komplikationsraten gewinnt die perkutane Nadelaponeurotomie in den letzten Jahren unter Berücksichtigung der spezifischen Indikationen zunehmend an Bedeutung. Die Nadelaponeurotomie kann ambulant durchgeführt werden, ist kosteneffektiv und mit einem niedrigen Komplikationsrisiko verbunden. Die Rezidivrate ist im Vergleich zur limitierten Aponeurektomie höher. Unter Beachtung bestimmter Indikationen stellt sie eine Alternative dar. Dupuytren disease is a benign fibroproliferative disease of the palmar aponeurosis, which can cause considerable functional deficiencies for the person concerned. Partial aponeurectomy is the gold standard in primary surgery. Because it is minimally invasive and has short recovery and low complication rates, the importance of needle aponeurotomy under specific indications has been increasing in the last years. Needle aponeurotomy is a cost-effective treatment with low complication rates. The revision rate compared to partial aponeurectomy is higher. Under consideration of specified indications, needle aponeurotomy is an alternative treatment option.

Intensivmedizinische (ITS-)Behandlung hat langfristige Folgen, die in der Akutphase häufig noch nicht absehbar sind. Muskelschwäche, kognitive Schäden und psychische Erkrankungen nach einer ITS-Behandlung werden unter dem Begriff „post-intensive care syndrome“ (PICS) zusammengefasst. Analgesie-, Sedierungs- und Delirmanagementprotokolle sowie nichtmedikamentöse Präventions- und Therapieansätze reduzieren diese Komplikationen und verbessern langfristig das Überleben. Das Prinzip der „early goal-directed therapy“ bildet die Versorgungsbasis. Hierbei wird ein Behandlungsziel definiert, durch validierte Monitoringverfahren erfasst und die Therapie angepasst. Die Datenlage führte zu einem Paradigmenwechsel hin zum wachen, aufmerksamen und partizipativen Patienten. Individualisierte Analgesie- und (Nicht-)Sedierungskonzepte ermöglichen heute für die überwiegende Zahl der Patienten einen Richmond-Agitation-Sedation-Scale(RASS)-Zielwert von 0/−1. Ist eine Sedierung indiziert, soll eine Übersedierung, speziell die frühe tiefe Sedierung, vermieden werden. Intensive care treatment has long-term consequences that are often not immediately apparent to the health care providers. The combination of muscle weakness, cognitive damage, and psychological disorders is comprised under the term post-intensive care syndrome (PICS). Analgesia and sedation protocols, as well as nonpharmacological preventive and therapeutic approaches, are effective tools for avoiding complications and improving long-term survival. The principle of “early goal-directed therapy” is fundamental. Here, a treatment target is defined and continuously re-evaluated by validated monitoring methods. Evidence clearly supports a paradigm shift towards patients that are awake, attentive, and able to participate in their therapy. Individualized analgesia and (non)sedation approaches allow a Richmond Agitation–Sedation Scale (RASS) target value of 0/−1 for the majority of patients. Should sedation indeed be necessary, there must be a focus on avoiding oversedation, especially an early deep sedation.

Die distale Radiusfraktur ist weiterhin die häufigste Fraktur des Menschen. Neben den überwiegend älteren, weiblichen Patienten tritt diese auch seltener durch Mittel- oder Hochrasanztraumata bei männlichen, jungen Erwachsenen auf. Meist sind zur Diagnostik die klinische Untersuchung und Röntgenaufnahme, ggf. Computertomographie ausreichend. Die Indikation zur konservativen Therapie ist weiterhin gegeben, operativ haben sich jedoch mittlerweile in vielen Fällen die offene Reposition und Osteosynthese mit einer palmaren winkelstabilen Platte durchgesetzt. Neben der eigentlichen Versorgung der Fraktur sind Begleitverletzungen und Komplikationen frühzeitig zu diagnostizieren und ggf. zu therapieren. Fractures of the distal radius are very common. The majority of patients are elderly females. High impact trauma are often responsible for fractures in young men. Clinical and radiological diagnostics, including computer-assisted tomography (CAT) scan, are generally sufficient. The indication for conservative treatment is still recommended for specific fracture patterns. Application of palmar locking plates after open reduction proved to be efficacious for the majority of fracture patterns. Furthermore, precise detection and treatment of concomitant lesions are mandatory in order to prevent complications.

Viele Fehlbildungen an Hand und Unterarm wie Polydaktylien, Oligodaktylien, Syndaktylien oder Radiusaplasien sind bereits direkt nach der Geburt ersichtlich, und die Neugeborenen werden frühzeitig in entsprechenden Zentren vorstellig. Andererseits werden Orthopäden nicht selten mit Fehlbildungen an Hand und Unterarm konfrontiert, die erst während des Wachstums klinisch auffällig werden. Diese Übersichtsarbeit soll solche typischen Fehlbildungen darstellen, die regelmäßig in der Praxis den Patienten und meist mehr noch die Eltern verunsichern. Neben der entsprechenden Diagnostik und den Differenzialdiagnosen werden die konservativen und operativen Therapieoptionen aufgezeigt. Many congenital malformations of the hand and forearm, e. g. polydactyly, thumb duplication, syndactyly and radial aplasia, are already evident at birth and newborns are promptly referred to specialized departments. In contrast, orthopedic surgeons are often confronted with malformations of the hand and forearm, which gradually become clinically conspicuous during growth. This review article focuses on these specific malformations, which regularly upset the patients in practice and in most cases the parents even more so. In addition to the diagnostics and differential diagnostics, the conservative and surgical treatment options are presented.

En pacientes sépticos, la espectroscopia cercana a infrarrojos combinada con un test de oclusión vascular (VOT) puede indicar alteraciones de la reactividad microvascular (RMV) detectando cambios dinámicos de la saturación de oxígeno muscular (StO2). Sin embargo, se desconocen las consecuencias del trauma quirúrgico sobre la StO2como indicador de RMV perioperatoria.

Dank der raschen technischen Entwicklung sowie diverser Strategien zur Fehlerbeobachtung und -vermeidung gilt die Intensivmedizin und Anästhesiologie als ein sicheres Fach. Der Verabschiedung der „Patient Safety in the ICU: The Vienna Declaration“ der ESICM vom Oktober 2009 sowie der „Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology“ der ESA und EBA vom Juni 2010 ist es zu verdanken, dass europaweit festgelegt wurde, welche der erprobten Sicherheitskonzepte als unerlässlich zu werten sind. Viele der allgemein bekannten Strategien haben ihren Ursprung in primär nichtmedizinischen Bereichen, wie beispielsweise der zivilen Luftfahrt, und sind dort nicht mehr wegzudenken. Solche „high reliability organisations“ können diesbezüglich als Vorbilder für das Gesundheitswesen angesehen werden. Critical-Incident-Reporting-Systeme zur Meldung von Beinahezwischenfällen, Crisis-Resource-Management zur Verbesserung von Teamwork und kommunikativen Fähigkeiten sowie Checklisten, wie die WHO-Checkliste, zählen zu konkreten Umsetzungen dieser Art. Des Weiteren wurden standardisierte Medikamentenbeschriftungen, Händedesinfektion, Techniken für die Patientenübergabe und die realitätsnahe Ausbildung am Simulator als Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit exemplarisch für diesen Beitrag ausgewählt.Dank der raschen technischen Entwicklung sowie diverser Strategien zur Fehlerbeobachtung und -vermeidung gilt die Intensivmedizin und Anästhesiologie als ein sicheres Fach. Der Verabschiedung der „Patient Safety in the ICU: The Vienna Declaration“ der ESICM vom Oktober 2009 sowie der „Helsinki Declaration on Patient Safety in Anaesthesiology“ der ESA und EBA vom Juni 2010 ist es zu verdanken, dass europaweit festgelegt wurde, welche der erprobten Sicherheitskonzepte als unerlässlich zu werten sind. Viele der allgemein bekannten Strategien haben ihren Ursprung in primär nichtmedizinischen Bereichen, wie beispielsweise der zivilen Luftfahrt, und sind dort nicht mehr wegzudenken. Solche „high reliability organisations“ können diesbezüglich als Vorbilder für das Gesundheitswesen angesehen werden. Critical-Incident-Reporting-Systeme zur Meldung von Beinahezwischenfällen, Crisis-Resource-Management zur Verbesserung von Teamwork und kommunikativen Fähigkeiten sowie Checklisten, wie die WHO-Checkliste, zählen zu konkreten Umsetzungen dieser Art. Des Weiteren wurden standardisierte Medikamentenbeschriftungen, Händedesinfektion, Techniken für die Patientenübergabe und die realitätsnahe Ausbildung am Simulator als Maßnahmen zur Verbesserung der Patientensicherheit exemplarisch für diesen Beitrag ausgewählt.

This study developed an evidence-based, goal-directed haemodynamic management algorithm to standardize intraoperative haemodynamic therapy. A systematic literature search identified three haemodynamic management goals: stroke volume optimization by fluid therapy; maintenance of a target mean arterial pressure by vasopressor therapy; maintenance of a target cardiac index ≥ 2.5 l/min per m2by inotropic therapy. The algorithm was adapted to international standards and consensus was reached through a modified Delphi method at international meetings. Implementation of the algorithm into routine intraoperative management in noncardiac surgery was shown to be feasible. Compared with conventional haemodynamic management, use of the algorithm significantly reduced length of hospital stay, requirement for ventilation and incidence of prolonged hospital stay, thereby resulting in reduced hospital costs.

OBJECTIVE: Due to specific risks associated with illicit drug use, the preanaesthetic detection of illicit substances is essential. This prospective observational study evaluated oral fluid testing and self reporting of illicit drug use compared with confirmatory blood testing. METHODS: Consecutively enrolled preanaesthetic and emergency room patients (n= 939) completed a paper-based lifestyle questionnaire. An oral fluid sample was obtained and analysed for illicit substance use by a point-of-care testing device (Dräger Drugtest® 5000). Patients who tested positive by self reporting or oral fluid testing underwent confirmatory blood testing (n= 117). RESULTS: Self reporting revealed more overall illicit substance use and more users of cannabinoids, amphetamines, opioids, cocaine and benzodiazepines than oral fluid testing. Self reporting was more sensitive than blood testing for the detection of overall illicit substance use, and for use of cannabinoids and benzodiazepines. CONCLUSIONS: Self reporting revealed higher rates of illicit substance use than oral fluid testing in preanaesthetic patients, and may lead to more interventions and more appropriately tailored treatment and anaesthesia compared with oral fluid testing.

OBJECTIVE: This double-blind, prospective, randomized, controlled trial examined the effects of thoracic epidural block and intravenous clonidine and opioid treatment on the postoperative Th1/Th2 cytokine ratio after lung surgery. The primary endpoint was the interferon γ (IFN-γ; Th1 cytokine)/interleukin 4 (IL-4; Th2 cytokine) ratio. Secondary endpoints were reductions in pain and incidence of pneumonia. METHODS: Sixty patients were randomized into three groups to receive remifentanil intravenously (remifentanil group, n= 20), remifentanil and clonidine intravenously (clonidine group, n= 20), or ropivacaine epidurally (ropivacaine group, n= 20). Pain was assessed using a numerical rating scale (NRS). Cytokines were measured using a cytometric bead array. RESULTS: Patients in the ropivacaine group (thoracic epidural block) had a significantly lower IFN-γ/IL-4 ratio at the end of surgery than those in the remifentanil group and clonidine group. There were no significant between-group differences in the IFN-γ/IL-4 ratio at other time-points. There were no differences in NRS scores at any time-point. No patient developed pneumonia. CONCLUSION: Intraoperative thoracic epidural block decreased the IFN-γ/IL-4 ratio immediately after lung surgery, indicating less inflammatory stimulation during surgery.

Evidence-based medicine is often inadequately implemented in intensive care units (ICU); the aim of this study was to improve its implementation via a technical feedback system, using key performance indicators (KPI). The study evaluated 205 patients treated in a cardiac surgical ICU over a 6-month period (3 months before and 3 months after implementation of the feedback system). KPI adherence rates for sedation, delirium and pain monitoring, and completion of a weaning protocol before and after the implementation of the feedback system, were compared. Adherence rates for pain and delirium monitoring, and implementation of the weaning protocol, were significantly increased by the intervention. Adherence to KPIs for sedation, which were high at baseline, could not be further improved. Daily display of KPI implementation had a positive effect on adherence to standard operating procedures. Adherence to guidelines may be improved by using this feedback system as part of the clinical routine.

Zusammenfassung: Hintergrund: Ziel dieser Post-hoc-Untersuchung war es, die Häufigkeit von Substanzmissbrauch bei leichtverletzten Patienten einer innerstädtischen Rettungsstelle räumlich darzustellen: Die zugrunde liegende Hypothese war, dass Substanzmissbrauch in Berlin auch mit der Wohnbereichszugehörigkeit assoziiert ist. Methode: In einer Rettungsstelle wurden 2716 Leichtverletzte computergestützt zum Alkoholkonsum (AUDIT-Test), Raucherstatus und dem Konsum illegaler Drogen im letzten Jahr bzw. per Fragebogen zu soziodemographischen Daten und Postleitzahl der Meldeadresse befragt. Ergebnisse: Es bestehen deutliche räumliche Unterschiede: So lässt sich der Nahbereich der Rettungsstelle in Berlin-Mitte als ein Schwerpunkt von Substanzmissbrauch identifizieren. Hier gibt es anteilig mehr Nichterwerbstätige, ein geringeres Einkommen bzw. mehr Studenten unter den Patienten. Bei Patienten aus der Peripherie der Stadt ist Substanzmissbrauch seltener. Schlussfolgerungen: Die Wohnbereichszugehörigkeit ist in Berlin mit der Häufigkeit von Substanzmissbrauch assoziiert. Es sind weitere Untersuchungen auf Wohnbereichsebene bzw. multizentrisch auf Rettungsstellenebene notwendig, um belastbare Schlussfolgerungen zu ziehen.

Background: The study examines the feasibility and rate of leucocyte depletion with a single leucocyte depletion filter in combination with the Level 1 heat exchanging infusion/transfusion device H-500/H-25I during massive transfusions. Materials and Methods:LeukoGuard-6 filters (LG-6) were manufactured to fit the infusion sets of the Level 1 H-500/H-25L This modified device was used intraoperatively in six patients with severe haemorrhage. Following determination of the white cell counts (WCC) in each buffy coat poor red cell concentrate prior to administration, WCC were then obtained from blood sampled directly distal to the filter after the first and after the last red cell concentrate was given. Leucocytes were determined in the Nageotte chamber and then calculated to determine leucocytes/250 ml (therapeutic unit). Parameters of feasibility (time for preparation of the system, the amount of transfused red cell concentrates, time interval of transfusions) were recorded. Results:The mean volume of red cell concentrates which were transfused and filtered by a single filter was 2,708 ml (S.D. ± 797 ml) within a mean time interval of 42.5 min (S.D. ± 26 min). With a mean WCC of 1.17 ± 0.68 ×109 leucocytes/250 ml in the red cell concentrate prior to filtration the LG-6 achieved a log-3 reduction of leucocyte counts. During the transfusion the WCC distal to the filter increased on average by a factor of 3 (from 0.9 × 106 leucocytes/250 ml following the first blood unit to 2.7 × 106 leucocytes/250 ml following the last), but remained below 5 × 106. Conclusion:Modification of the Level 1 H-500/H-25i system by incorporating the LG-6 leucocyte depletion filter provides a significant reduction of the WCC in the transfused red cell concentrates during massive transfusion. The rate of leucocyte depletion by a single leucocyte depletion filter achieves low leucocyte counts which are documented to be of therapeutical value. As the significance of leucocyte-reduced blood products for patients with haemorrhagic shock following trauma or major surgery has still to be elucidated, the presented device may be useful in the performance of future studies related to this subject.

Delirium in the intensive care unit (ICU) is a serious complication associated with a poor outcome in critically ill patients. In this prospective observational study of the effect of a delay in delirium therapy on mortality rate, 418 ICU patients were regularly assessed using the Delirium Detection Score (DDS). The departmental standard required that if delirium was diagnosed (DDS > 7), therapy should be started within 24 h. In total, 204 patients (48.8%) were delirious during their ICU stay. In 184 of the delirious patients (90.2%), therapy was started within 24 h; in 20 patients (9.8%), therapy was delayed. During their ICU stay, patients whose delirium treatment was delayed were more frequently mechanically ventilated, had more nosocomial infections (including pneumonia) and had a higher mortality rate than patients whose treatment was not delayed. Thus, it would appear that a delay in initiating delirium therapy in ICU patients was associated with increased mortality.

Computer-assisted decision support systems (CDSS) are designed to improve infection management. The aim of this prospective, clinical pre- and post-intervention study was to investigate the influence of CDSS on infection management of severe sepsis and septic shock in intensive care units (ICUs). Data were collected for a total of 180 days during two study periods in 2006 and 2007. Of the 186 patients with severe sepsis or septic shock, 62 were stratified into a low adherence to infection management standards group (LAG) and 124 were stratified into a high adherence group (HAG). ICU mortality was significantly increased in LAG versus HAG patients (Kaplan–Meier analysis). Following CDSS implementation, adherence to standards increased significantly by 35%, paralleled with improved diagnostics, more antibiotic-free days and a shortened time until antibiotics were administered. In conclusion, adherence to infection standards is beneficial for patients with severe sepsis or septic shock and CDSS is a useful tool to aid adherence.

Expert panel consensus was used to develop evidence-based process indicators that were independent risk factors for the main clinical outcome parameters of length of stay in the intensive care unit (ICU) and mortality. In a retrospective, matched data analysis of patients from five ICUs at a tertiary university hospital, agreed process indicators (sedation monitoring, pain monitoring, mean arterial pressure [MAP] ≥ 60 mmHg, tidal volume [TV] ≤ 6 ml/kg body weight, peak inspiratory pressure [PIP] ≤ 35 cmH2O and blood glucose [BG] ≥ 80 and ≤ 130 mg/dl) were validated using a prospective dataset of 4445 consecutive patients. After matching for age, sex and ICU, 634 patients were analysed. Logistic regression of the 634 patients showed that monitoring analgesia and sedation, MAP ≥ 60 mmHg and BG ≥ 80 mg/dl were relevant for survival. Linear regression of the 634 patients showed that analgesia monitoring, PIP ≤ 35 cmH2O and TV ≤ 6 ml/kg were associated with reduced length of ICU stay. Linear regression on all 4445 patients showed analgesia, sedation monitoring, MAP ≥ 60 mmHg, BG ≥ 80 mg/dl and ≤ 130 mg/dl, PIP ≤ 35 cmH2O and TV ≤ 6 ml/kg were associated with reduced length of ICU stay, indicating that adherence to evidence-based key process indicators may reduce mortality and length of ICU stay.