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Introduction: Cushing’s syndrome (CS) rarely occurs during pregnancy due to the influence of the hypercortisolism on the reproductive axis, with only a few cases described. Limited literature on its management is available. Case report: We present a case of a 32 year-old woman diagnosed with ACTH-dependent CS and no clear pituitary lesion on the MRI. After initiating treatment with ketoconazole, she discovered she was 8-weeks pregnant and ketoconazole was stopped. A conservative management was initially decided and no complications were documented during the first trimester of pregnancy. At 26 weeks of gestation, the patient developed gestational diabetes and treatment with metyrapone was started. Metyrapone was well tolerated and the pregnancy proceeded without further complications. She gave birth to a male infant, via cesarean section, at 36 weeks of gestation. No apparent teratogenic effects of metyrapone were observed. Conclusion: Many authors consider surgery as the first-choice treatment in pregnant women with CS but there is no consensus on the best management of these very rare cases. In our case, pharmacological treatment with metyrapone was a safe alternative to surgery in controlling hypercortisolism.

En diferentes estudios se ha descrito que un valor de cortisol < 2 mcg/dL en el postoperatorio inmediato de pacientes con enfermedad de Cushing puede ser un predictor de remisión, sin embargo, el valor pronóstico de los niveles de ACTH en cuanto a predicción de remisión y/o recidiva ha sido menos descrito. OBJETIVO: El objetivo principal del estudio es describir las dinámicas de ACTH y cortisol en el postoperatorio inmediato de la EC, y valorar su posible utilidad como predictores de remisión de la enfermedad. PACIENTES: 75 pacientes estudiados prospectivamente (77,3% mujeres), con una edad media de 45,48 años13,34, intervenidos quirúrgicamente por EC en el hospital de la Ribera (Diciembre 2005 hasta Marzo 2020) con un tiempo medio de seguimiento de 95,36 meses (4-193 meses). Los valores postoperatorios de ACTH y cortisol fueron medidos cada 4-6 horas sin realizar tratamiento sustitutivo. RESULTADOS: Durante el seguimiento el 88% de los pacientes (66 casos) presentaron criterios de curación, con recidiva posterior en el 27,27 % (18 casos). En los casos que alcanzaron remisión de la EC se encuentran diferencias estadísticamente significativas en los valores medios de nadir de cortisol (2,72 vs 14,04 mcg/dL; p=0,007) y ACTH (11,46 vs 42 pg/mL; p=0,036), tiempos que se tarda en alcanzarlos, valor de ACTH al alta (12,21 vs 54,4 pg/mL; p=0,012), así como en la velocidad de descenso de ACTH en las primeras 24 horas (-0,76 vs -3 pg/mL/h) y hasta alcanzar el nadir (1,34 vs 0,37 pg/mL/h; p=0,032). Un valor < 20,1 pg/mL en la última determinación de ACTH previa al alta, orienta a remisión de EC con una sensibilidad (S) 100 % y una especificidad(E) 85,9 %. En los casos que no recidivan se encuentra diferencias estadísticamente significativas en el valor de nadir de ACTH (10,04 vs 15,28 pg/mL; p=0,019) y en el tiempo de tratamiento sustitutivo con glucocorticoides (21,4 vs 10,6 meses; p=0,039). Siendo el valor nadir de ACTH que nos orienta a no recidiva < 8,75 pg/mL, con una sensibilidad (S) 88,2% y una especificidad(E) 54,3%. Existen diferencias en la dinámica de ACTH en función del tamaño del adenoma. CONCLUSIONES: - Los valores de ACTH nadir, así como el menor tiempo en alcanzarlo y el valor de ACTH al alta son predictores de remisión de la EC. - Un valor < 20,1 pg/mL en la última determinación de ACTH previa al alta, orienta a remisión de EC, mientras que el valor de nadir ACTH < 8,75 pg/mL tiene valor pronóstico como predictor de no recidiva. Medicina

El síndrome de Cushing es un conjunto de síntomas y signos que ameritan una buena historia clínica y reconocimiento precoz. Ésta a la vez, involucra a la enfermedad de Cushing que se considera una enfermedad infra diagnosticada con una morbilidad y mortalidad incrementada, así mismo requiere el uso de pruebas dinámicas para afinar el diagnóstico y cuyo tratamiento es quirúrgico principalmente, pero en algunas ocasiones médico. El presente proyecto de investigación busca realizar un estudio observacional tipo descriptivo y tiene como objetivo determinar las características clínico epidemiológicas de los pacientes con enfermedad de Cushing del hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, hospital de referencia en Perú. Para ello se realizará una revisión documental de las historias clínicas de los pacientes que tuvieron el diagnóstico confirmatorio por anatomía patológica de enfermedad de Cushing desde el año 2000 a mayo del 2022 y se recolectaran las principales características clínico epidemiológicas en la ficha anexada. En el análisis estadístico las variables categóricas serán descritas en tablas de frecuencia, las variables numéricas se analizarán mediante medidas de tendencia central y dispersión. En el análisis bivariado, para variables categóricas se usará Chi-cuadrado y variables cuantitativas la t de Student. Se empleará estadística no paramétrica si no se cumple los supuestos correspondientes. Recalcando la importancia del presente proyecto de proporcionar datos sobre nuestra población.

Introducción y objetivos: La enfermedad cardiovascular es la principal causa de muerte a nivel mundial, y tanto la acromegalia como la enfermedad de Cushing aumentan el riesgo cardiovascular y se asocian con condiciones que a su vez son factores de riesgo. El objetivo de esta investigación es valorar el impacto de la cirugía transesfenoidal en pacientes con ambas patologías mediante la comparación del cambio en factores de riesgo cardiovascular antes y después de la intervención quirúrgica. Materiales y métodos: Este estudio es retrospectivo, observaciones y unicéntrico, basado en registros médicos de una población de 36 pacientes adultos con diagnóstico de acromegalia o enfermedad de Cushing, sometidos a cirugía transesfenoidal por el servicio de Neurocirugía del Hospital México, entre el periodo de enero 2016 y diciembre 2019. Resultados: Un 77.8% tenían el diagnóstico de acromegalia y un 22.2% de enfermedad de Cushing. Un 66.7% de los pacientes asociaba hipertensión arterial y un 91.5% presentaba sobrepeso u obesidad. Al momento de la cirugía, un 66% de los pacientes presentaba todavía riesgo cardiovascular bajo. Se observó tendencia al descenso en HbA1c y en valores de triglicéridos posterior a la cirugía. Se demostró una reducción estadísticamente significativa en glicemia plasmática en ayunas, PAS y PAD, posterior a la cirugía. No se pudo establecer relación con cambios en peso, colesterol total, colesterol LDL o colesterol HDL. Conclusiones: Se pudo establecer una clara mejoría en el control de la hipertensión arterial posterior a la cirugía, incluso en pacientes que no entraron en remisión. Se pudo establecer una mejoría de la glicemia plasmática en ayunas posterior a la cirugía. UCR::Vicerrectoría de Investigación::Sistema de Estudios de Posgrado::Salud::Especialidad en Endocrinología

Cushing disease (CD), although rare, is a life-threatening disorder caused by an adrenocorticotropic hormone (ACTH)-secreting pituitary adenoma, which leads to excess adrenal-derived cortisol. Efficacious and safe medical therapies that control both hormonal hypersecretion and pituitary corticotroph tumor growth remain an unmet need in the management of CD. Translational research in pituitary tumors has been significantly hampered by limited quantities of surgically resected tissue for ex vivo studies, and unavailability of human pituitary tumor cell models.To characterize human corticotroph tumors at the cellular level, we employed single cell RNA-sequencing (scRNA-seq) to study 4 surgically resected tumors. We also used microarrays to compare individualized paired consecutive culture passages to understand transcriptional shifts as in vitro cultures lost ACTH secretion. Based on these findings, we then modified our in vitro culture methods to develop sustained ACTH-secreting human corticotroph tumoroid cultures.scRNA-seq identified 4 major cell populations, namely corticotroph tumor (73.6%), stromal (11.2%), progenitor (8.3%), and immune cells (6.8%). Microarray analysis revealed striking changes in extracellular matrix, cell adhesion and motility-related genes concordant with loss of ACTH secretion during conventional 2D culture. Based on these findings, we subsequently defined a series of crucial culture nutrients and scaffold modifications that provided a more favorable trophic and structural environment that could maintain ACTH secretion in in vitro human corticotroph tumor cultures for up to 4 months.Our human corticotroph tumoroid model is a significant advance in the field of pituitary tumors and will further enable translational research studies to identify critically needed therapies for CD.This work was partly funded by NCI P50-CA211015 and the Warley Trust Foundation.

Objetivo presentar las características clínicas y diagnósticas de una cohorte de 4 niños tratados en la unidad de endocrinología pediátrica los últimos 7 años en del hospital Edgardo Rebagliati Martins. La forma más frecuente de Síndrome de Cushing ACTH dependiente, es la enfermedad de Cushing, es también un diagnóstico clínico inusual en la etapa pediátrica y adolescente. Resultados: Se determinaron que la totalidad de los pacientes investigados tuvieron enfermedad de Cushing ACTH-dependiente. Observamos también que el compromiso del crecimiento y el peso en rangos de obesidad estuvieron presentes en el 100% de los pacientes, el hirsutismo y la hipertensión solo se presentó en un 25%de los pacientes. El 75 % de nuestros pacientes estudiados tuvo como origen de consulta pediátrica recurrente: el incremento de peso, los cambios en el rendimiento escolar y los cambios en el estado de ánimo. La resonancia magnética identificó una lesión hipofisaria en el 25% de los pacientes, siendo necesaria la cateterización bilateral de los senos potrosos inferiores. El Gold estándar para el diagnóstico bioquímico fue a través de la medida del Cortisol Libre Urinario (CLU), el cual presento rangos anormales en la totalidad de los pacientes.

La pandemia por síndrome respiratorio agudo severo por infección por coronavirus 19 (SARS-COVID19) representa un gran reto para los sistemas de salud mundiales. El distanciamiento social y la cuarentena han afectado la forma del cuidado de pacientes con patología hipofi saria y adrenal. El cuidado de estos pacientes requiere un equipo multidisciplinario de especialistas, a menudo con casos complejos para diagnóstico y tratamiento, incluyendo la cirugía hipofi saria. La disrupción y los requerimientos de adaptación ante la pandemia hacen necesario proveer una guía del cuidado adecuado de estos pacientes a nivel local con nuestros recursos. The pandemic by acute severe respiratory syndrome for coronavirus 19 (SARS-COVID19) represents a big challenge for health systems worldwide. Social distancing and quarantine have affected usual care of patients with pituitary and adrenal disease. Care for these patients requires a multidisciplinary team of specialists, frequently with complex cases for diagnoses and treatment, including pituitary surgery. Disruption and adapting to these requirements in light of this pandemic makes a need for providing care guidance for these patients on a local level with our resources. 39-44 mevelasque@gmail.com Cuatrimestral http://www.saber.ula.ve/rvem/

La Enfermedad de Cushing (EC) se caracteriza por un estado de hipercortisolismo crónico, que provoca alteraciones metabólicas y sistémicas. Está asociada a gran cantidad de comorbilidades entre ellas la hipertensión arterial, de alta prevalencia, que conduce, junto con el hipercortisolismo, a la enfermedad renal, y ambas tienen repercusión en parámetros de coagulación, induciendo un estado de hipercoagulabilidad con riesgo de trombosis. Para el estudio de estas comorbilidades se evaluaron perros con EC, evidenciándose disminución del oxido nítrico (NO) correlacionado con el aumento del cortisol (r= -0.67; P

La enfermedad de Cushing (EC) es un raro trastorno con una incidencia de 0,7-2,4 casos por millón de habitantes al año. La EC se caracteriza por un estado de hipercortisolismo, ocasionado por un adenoma hipofisario secretor de ACTH. Los adenomas hipofisarios productores de ACTH son la causa más frecuente de hipercortisolismo endógeno, suponiendo el 65-70% de los casos de síndrome de Cushing endógeno. La EC da lugar a obesidad, diabetes mellitus, hipertensión arterial, debilidad muscular, osteoporosis, depresión y alteraciones cognitivas, así como a un riesgo de mortalidad cardiovascular a los 5 años de hasta un 50% en pacientes no tratados. A pesar de que las características clínicas, bioquímicas y de imagen de la EC, son bien conocidas desde hace décadas, la EC sigue suponiendo un reto para tanto en su diagnóstico como en su manejo terapéutico a largo plazo. El tratamiento de elección de la EC es la cirugía transesfenoidal con resección del adenoma hipofisario. Con los avances en la microcirugía transesfenoidal, las tasas de remisión en el postoperatorio inmediato varían entre 59-88%, según las diferentes series. A pesar de los avances terapéuticos la EC tiene una recurrencia a largo plazo del 10-15% Uno de los puntos más controvertidos en el manejo de la EC, es el establecimiento de criterios de curación. En las diversas series publicadas existe una variación significativa respecto a los parámetros utilizados (tabla 1), tiempo tras la cirugía en el que se efectúa el test, los puntos de corte utilizados, así como la presencia o ausencia de tratamiento corticoideo postoperatorio. Tabla 1. Criterios de curación de la Enfermedad de Cushing. - Cortisol en postoperatorio (primeras horas a 12 días). - Cortisol < 5 mcg/dl - Periodo de dependencia de corticoides > 6 meses - Ausencia de respuesta de cortisol/ACTH a CRH o DDAVP - Supresión cortisol con 1 mg DXM - Recuperación del ritmo circadiano Se ha descrito que cortisolemias < 2 µg/dL en las primeras 48 horas tras la cirugía se asocian con una mayor tasa de remisión de la EC. El objetivo de este estudio, es demostrar que cifras de cortisol plasmático menores a 2 µg/dL tras la cirugía transesfenoidal en pacientes con enfermedad de Cushing, así como el nadir de ACTH plasmático postoperatorio, predicen una mayor tasa de remisión y que se pueda protocolizar en el seguimiento de la EC Sin embargo, no existe unanimidad en la literatura sobre el punto de corte (< 5, < 2, < 1,8, < 1,3 e incluso < 1 mcg/dL) ni el momento en el que es más rentable determinarlo: 24-48 horas, 10-14 días (algunos estudios hablan de mayor precisión al determinarlo en 2 semanas tras la cirugía que 2 días después) o incluso meses tras la cirugía. Este criterio tiene un alto valor predictivo positivo, como se vio en un estudio reciente donde 9/10 de las recidivas se asociaban con concentraciones postoperatorias de cortisol plasmático superiores a 50 nmol/L (1,8 mcg/dL), pero no excluye la posibilidad de recurrencia en el seguimiento (hasta el 10% a los 10 años) que es menor que en aquellos que no alcanzaron este nadir. Varios grupos proponen la monitorización de cortisol en el postoperatorio inmediato sin tratamiento sustitutivo con glucocorticoides siempre que se disponga de los medios necesarios, lo que permite, además de conocer el resultado de la cirugía, evitar las interferencias del tratamiento glucocorticoideo en la valoración posterior. Aunque algunos autores abogan utilizar el cortisol basal postoperatorio también para la valoración de la reintervención precoz, se debe tener en cuenta que entre el 5,6-20% de los pacientes con cortisolemia basal claramente detectable (superior a 5 mcg/dL) pueden alcanzar una remisión clínica y bioquímica completa (cortisol inferior a 1,8 mcg/dL) en las 6-12 semanas, en su mayoría macroadenomas, por lo que la reintervención precoz no se aconseja en pacientes con cortisolemias inferiores a 200 nmol/L (7,2 mcg/dL). Desde el año 2005, en el Hospital Universitario de La Ribera, se sigue una pauta de manejo para los pacientes afectos de una EC sometidos a cirugía transesfenoidal, que implica la retirada previa de tratamiento frenador (al menos una semana antes del ingreso), la no administración perioperatoria de corticoides y la monitorización de niveles de ACTH y cortisol en el postoperatorio inmediato. Los datos han sido recogidos de forma prospectiva, con el fin de desarrollar un estudio que permita conocer la utilidad del cortisol y ACTH postoperatorios como predictores de remisión de la enfermedad a largo plazo. Antecedentes. A pesar de que las características clínicas, bioquímicas y de imagen de la EC son bien conocidas desde hace décadas, la EC sigue suponiendo un reto tanto en su diagnóstico como en su manejo terapéutico a largo plazo. El tratamiento de elección de la EC es la cirugía transesfenoidal con resección del adenoma hipofisario que en el 95% de los casos se trata de un microadenoma. Idealmente la resección completa y selectiva de los microadenomas corticotropos debería curar la EC sin afectar al resto de la función hipofisaria. Con los avances en la microcirugía transesfenoidal las tasas de remisión en el postoperatorio inmediato varían entre un 55-85% según las diferentes series. A pesar de los avances terapéuticos, la EC tiene una recurrencia a largo plazo del 10-15%, alcanzando casi el 25% en estudios con mayor tiempo de seguimiento (20 años tras la cirugía), por lo que el seguimiento debe ser de por vida. Uno de los puntos más controvertidos en el manejo de la EC es el establecimiento de los criterios de «curación» o «remisión», aunque la definición de remisión es preferible por la posibilidad de recurrencia (ya que curación implicaría resolución definitiva). La definición ideal de «remisión» de la EC debería estar disponible en el postoperatorio inmediato y asociarse con la reversión de las características clínicas y la normalización de los parámetros bioquímicos de la EC. En la última guía sobre tratamiento de la EC, publicada en 2008, se define como novedad que la remisión sucede cuando se alcanzan concentraciones de cortisol entre 2 y 5 mcg/dL, mientras que la persistencia de concentraciones elevadas o solo moderadamente reducidas de cortisol o cortisol libre urinario es indicativa de recurrencia. La remisión de la enfermedad debe valorarse desde el punto de vista clínico y bioquímico. Tras la cirugía transesfenoidal algunos pacientes presentan una drástica y rápida resolución de la clínica de la EC. Sin embargo, en la mayoría de los casos se precisa más tiempo para comprobar esta resolución. A pesar de la normalización bioquímica tras un tratamiento adecuado, puede existir un efecto negativo a largo plazo del hipercortisolismo: persistencia de riesgo cardiovascular incrementado al menos 5 años tras la cirugía, falta de restauración del patrón «dipper» nocturno, persistencia de hipertensión arterial en niños con EC, alteración de la tolerancia a la glucosa y disfunción cognitiva. La recuperación en los cuestionarios de calidad de vida relacionada con la salud (Health-related quality of life, HRQol) es mucho más lenta que la bioquímica y los pacientes con EC tratados con éxito presentan un efecto residual a largo plazo en la HRQoL con disfunción física y social, problemas físicos y emocionales, más dolor y disminución del bienestar general. Existen 2 factores importantes en el manejo de la EC tras la cirugía: en primer lugar, la condición de curación o remisión y su posibilidad de recurrencia y, en segundo lugar, la recuperación del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal que puede tardar incluso más de 2 años. Podemos diferenciar 3 grupos de pacientes tras la cirugía: los más fáciles de identificar son aquellos que permanecen con hipercortisolismo, mientras que los otros 2 grupos forman parte de un espectro que va desde el eucortisolismo a la insuficiencia suprarrenal. La definición de recurrencia tampoco está claramente establecida ya que plantea los mismos problemas que el diagnóstico. Mientras algunos autores consideran la presencia de datos de hipercortisolismo, otros valoran la ausencia de respuesta a pruebas de frenación o incluso la pérdida de ritmo circadiano con eucortisolismo o una combinación de varios criterios. Esto debe tenerse en cuenta a la hora de interpretar las tasas de recurrencia que no son comparables entre las distintas series que a su vez difieren en el tiempo de seguimiento y en la tasa de reintervenciones. Respecto a los factores pronósticos de remisión se diferencia a aquellos dependientes del adenoma, los dependientes de la cirugía y del cirujano y de los criterios bioquímicos para curación, remisión y recaída de la EC. El tamaño, la extensión y la agresividad tumoral están claramente relacionados con los resultados tras la cirugía. Obviamente, aquellos más agresivos o macroadenomas invasivos presentan menor tasa de curación, mientras que los microadenomas pueden alcanzar en manos de neurocirujanos expertos una remisión en el 95% de los casos. Varios estudios demuestran que la confirmación inmunohistoquímica del tumor se correlaciona con una mayor tasa de curación o remisión, lo que va unido a la identificación por parte del neurocirujano del tejido adenomatoso. La hiperplasia es una situación rara y se relacionaría con peores resultados que la presencia de adenoma por la ausencia de identificación del tejido adenomatoso que en algunos casos obliga a una hemihipofisectomía selectiva. Otros factores de mal pronóstico histológicos serían la presencia de células de Crooke (que se objetiva en tumores más agresivos, siendo la mayoría de los casos macroadenomas) y los casos excepcionales de carcinomas secretores de ACTH que con la presencia de metástasis no se curan tras la cirugía. También se ha descrito como factor de buen pronóstico la localización preoperatoria por técnicas de imagen. En algunas series incluso los macroadenomas tienen mayor tasa de remisión que aquellos sin imagen previa en la RMN. Además, algunos trabajos correlacionan la confirmación de gradiente tras un cateterismo de senos petrosos con el test de la hormona liberadora de corticotropina (CRH) como factor de buen pronóstico, aunque realmente esto confirmaría el diagnóstico y los resultados dependerán de la experiencia del neurocirujano en la identificación del adenoma. No existe ninguna duda de que los resultados de la cirugía dependen directamente de la experiencia del neurocirujano y de esto depende la tasa de remisión. También es importante la técnica y sobre todo la experiencia del cirujano con la misma. Últimamente se han publicado artículos a favor de la cirugía endoscópica, igualando al menos los resultados de la cirugía microscópica, aunque en última instancia lo importante es la experiencia personal con cada una de las técnicas que garanticen unos resultados óptimos, e incluso se han reportado situaciones en las que el abordaje microscópico sería de elección. La identificación del tejido adenomatoso por parte del cirujano durante la intervención, lo que es posible incluso en casos en los que no existe imagen en la RMN, así como la confirmación histológica del adenoma mediante inmunohistoquímica se han descrito como factores de buen pronóstico pero no debemos olvidar que la mayoría de los tumores son pequeños y puede ser difícil obtener una muestra histológica, por lo que este criterio no sería imprescindible. Los resultados son peores cuando se reinterviene a un paciente por persistencia o reaparición de la enfermedad. La necesidad de tratamiento hormonal sustitutivo con glucocorticoides, así como la mayor duración del mismo se relacionan significativamente con una menor tasa de recurrencia. La mayoría de los estudios han demostrado que variables clínicas preoperatorias como sexo, edad, tamaño del tumor, invasión tumoral macroscópica, duración de la enfermedad y síntomas clínicos no son factores pronósticos significativos de recidiva. Tampoco las pruebas hormonales preoperatorias (niveles de cortisol libre urinario y ACTH preoperatorias o supresiones con DXM) nos ayudan en ese sentido. Se ha descrito que las cortisolemias inferiores a 2 mcg/dL en las primeras 48 horas tras la cirugía se asocian con una remisión a largo plazo de la EC. Sin embargo, no existe unanimidad en la literatura sobre el punto de corte (< 5, < 2, < 1,8, < 1,3 e incluso < 1 mcg/dL) ni el momento en el que es más rentable determinarlo: 24-48 horas, 10-14 días (algunos estudios hablan de mayor precisión al determinarlo en 2 semanas tras la cirugía que 2 días después) o incluso meses tras la cirugía. Este criterio tiene un alto valor predictivo positivo, como se vio en un estudio reciente donde 9/10 de las recidivas se asociaban con concentraciones postoperatorias de cortisol plasmático superiores a 50 nmol/L (1,8 mcg/dL), pero no excluye la posibilidad de recurrencia en el seguimiento (hasta el 10% a los 10 años) que es menor que en aquellos que no alcanzaron este nadir. Las recidivas en pacientes que cumplían los criterios son más frecuentes en pacientes con secreción cíclica de cortisol previa a la cirugía (20%), siendo frecuentemente macroadenomas. No debemos olvidar que la ciclicidad puede estar presente en más del 15% de los pacientes. Está infradiagnosticada, no siendo documentada en las series. Otros autores proponen no exigir un determinado valor de cortisol, sino la recuperación de las características funcionales normales del eje hipotálamo-hipófisis-suprarrenal (ritmo circadiano, supresibilidad tras la dexametasona y la respuesta a la hipoglucemia) ya que en estos casos las recidivas son excepcionales tras su normalización. El uso preoperatorio de fármacos que disminuyen la secreción de cortisol puede dejar de reprimir las células corticotropas normales, dando lugar a una secreción de ACTH. Es importante conocer si el paciente ha recibido tratamiento preoperatorio con fármacos para controlar el hipercortisolismo (como ketoconazol) y hasta qué momento para interpretar los resultados y son pocas las series que mencionan su uso y el periodo de suspensión previa a la cirugía. El uso perioperatorio de glucocorticoides, inhibe la secreción de ACTH de las células tumorales que pueden quedar en el lecho tumoral y provocar una falsa inhibición de las cifras de cortisol en la posterior reevaluación, lo que puede contribuir a que algunos pacientes identificados inicialmente como curados al presentar concentraciones de cortisol plasmático inferiores a 2 mcg/dL presenten una recidiva. La secreción hipofisaria de ACTH es muy sensible a los glucocorticoides e incluso dosis bajas pueden suprimir su liberación. Incluso en la EC, al menos un 5% de los casos presentan supresión de la secreción de cortisol con la supresión con dexametasona a dosis bajas. Varios grupos proponen la monitorización de cortisol en el postoperatorio inmediato, sin tratamiento sustitutivo con glucocorticoides, siempre que se disponga de los medios necesarios, lo que permite, además de conocer el resultado de la cirugía, evitar las interferencias del tratamiento glucocorticoideo en la valoración posterior. Aunque algunos autores abogan utilizar el cortisol basal postoperatorio también para la valoración de la reintervención precoz, se debe tener en cuenta que entre el 5,6-20% de los pacientes con cortisolemia basal claramente detectable (superior a 5 mcg/dL) pueden alcanzar una remisión clínica y bioquímica completa (cortisol inferior a 1,8 mcg/dL) en las 6-12 semanas, en su mayoría macroadenomas, por lo que la reintervención precoz no se aconseja en pacientes con cortisolemias inferiores a 200 nmol/L (7,2 mcg/dL). Tanto el cortisol libre urinario (CLU) como la supresión con dexametasona, tienen un menor valor pronóstico de remisión respecto al cortisol basal postoperatorio. En un estudio europeo multicéntrico con 510 pacientes que alcanzaron la remisión clínica y bioquímica tras la cirugía transesfenoidal, en 65 pacientes con test de supresión con dexametasona normales tras la intervención un 12,7% presentaron recurrencia de la EC en comparación con una tasa de recurrencia del 4,3% en 94 pacientes con cifras de cortisol basal postoperatorio indetectables. En una cohorte norteamericana, 215 de los pacientes (85%) que normalizaban el CLU tenían una tasa de recurrencia del 25%, mientras que en 97 pacientes (45%) con cortisol basal postoperatorio inferior a 60 nmol/L (2 mcg/dL) la tasa de recurrencia fue del 20% a los 5 años. EL CLU puede dar información adicional cuando los resultados de cortisol sérico son dudosos. Un valor inferior a 20 mcg/24 h sugiere una remisión, mientras que un valor dentro del rango normal nos puede confundir y valores superiores al límite de la normalidad indican la persistencia del tumor. El CLU, a pesar de su variabilidad intraindividual, sigue teniendo un gran valor como objetivo del tratamiento ya que su normalización se asocia con una mejoría clínica significativa. Varios autores han demostrado la utilidad de la determinación periódica de cortisol salival nocturno en el seguimiento postoperatorio del paciente con EC con una sensibilidad del 90-100% para detectar fallos de cirugía y recidivas y una sensibilidad del 98% cuando se utiliza un punto de corte inferior a 2 ng/mL, por lo que proponen implementarlo por sus ventajas respecto al CLU, la comodidad de la recogida de la muestra y su menor variabilidad intraindividual. Aunque al contrario de lo que ocurre en el diagnóstico de la EC, los criterios utilizados para valorar la remisión no están consensuados, lo que dificulta la comparación entre las series. Lamentablemente no es una técnica disponible en muchos centros y la técnica debe estar validada para que los resultados sean fiables. Los valores de ACTH tras la cirugía han sido menos estudiados, aunque el valor pronóstico parece similar al del cortisol basal. Incluso se ha descrito un punto de corte de ACTH < 34 pg/dL con una sensibilidad del 80% y una especificidad del 97,5% para identificar a los pacientes en remisión, mientras que otros autores sitúan el punto de corte en < 10-20 pg/dL como marcador de la resección del adenoma. No obstante, debe tenerse en cuenta el adecuado manejo de las muestras y que pueden presentar un pico transitorio tras la manipulación quirúrgica. El test de la hormona liberadora de corticotropina se basa en la hipótesis de que la respuesta normal de ACTH al test de CRH en el postoperatorio podría identificar a un subgrupo de pacientes con elevado riesgo de recurrencia ya que la respuesta normal proviene del tejido corticotropo anormal que ha sido resecado de forma incompleta. La respuesta normal o exagerada de cortisol o ACTH al test de CRH se ha descrito como factor de mal pronóstico y predictor de recurrencia, pero no mejoran los resultados del cortisol basal postoperatorio. El empleo del test de desmopresina, como método de detección de curación de la EC, se basa en la pérdida de respuesta del cortisol y la ACTH plasmáticos tras la administración de desmopresina en aquellos pacientes con EC que tenían una respuesta positiva previa a la cirugía ya que en voluntarios sanos existe una escasa respuesta de la ACTH y del cortisol tras la administración de desmopresina. Su utilización tiene una baja sensibilidad como método diagnóstico de la EC, así como una baja sensibilidad y valor predictor positivo cuando se utiliza como factor de remisión pronóstico. El test de supresión con dexametasona tras la desmopresina se ha utilizado para intentar mejorar la especificidad del test de desmopresina dado que en teoría la dexametasona suprimirá la secreción de las células corticotropas normales, pero cualquier célula tumoral corticotropa podría responder a la desmopresina. Aunque la respuesta de la ACTH a este test combinado se ha asociado a un aumento del riesgo de recurrencia, su empleo tiene una baja especificidad y un bajo valor predictor positivo. Para la interpretación de estos dos últimos test hay que tener en cuenta si se usan glucocorticoides en el periodo perioperatorio. La incapacidad de incrementar la secreción de ACTH y de forma consiguiente de 11-desoxicortisol tras la administración de metirapona que bloquea la 11-betahidroxilasa podría indicar una resección completa del adenoma. Sin embargo, el uso del test de metirapona aporta pocas ventajas res-pecto al empleo del cortisol plasmático basal como factor pronóstico de remisión. Razones e interés científico médico del tema de investigación propuesto En la actualidad no existe unanimidad en la definición de los criterios de cura o remisión o incluso de recidiva en la EC. La experiencia del neurocirujano es fundamental para obtener buenos resultados. Dentro de los factores pronósticos bioquímicos queda bien documentado en la literatura que un nadir indetectable de cortisol, al menos < 2 mcg/dl, en el postoperatorio predice remisión de la enfermedad, pero incluso en estos casos no puede excluirse la recurrencia, lo que obliga al seguimiento de por vida en estos pacientes. Dentro de los parámetros clínicos, la necesidad de tratamiento sustitutivo corticoideo tras alcanzar el nadir indetectable y sobre todo la duración del mismo, es el único que ha evidenciado relación con una mayor tasa de remisión. Objetivos concretos del proyecto de tesis doctoral Objetivo principal: • Estudiar el valor predictivo del cortisol y ACTH plasmáticos en el postoperatorio inmediato (

Los tumores hipofisiarios funcionantes más frecuentes son los productores de prolactina (prolactinomas), hormona de crecimiento (acromegalia) y ACTH (síndrome de Cushing). Existe mucha controversia con respecto al diagnóstico y manejo de estas patologías. Este artículo presenta una guía para el diagnóstico y tratamiento de tales tumores hipofisiarios, y ha sido elaborado por la Asociación Costarricense de Endocrinología, Diabetes y Nutrición. La causa más frecuente de acromegalia son los tumores hipofisiarios productores de hormona de crecimiento. El diagnóstico usualmente se retarda varios años luego de haberse iniciado los cambios, por lo lento que se producen las manifestaciones clínicas. El tratamiento inicial de elección consiste en la cirugía, reservándose tratamiento médico con análogos de somatostatina como primera elección, para casos donde ha fallado el tratamiento quirúrgico. Otra posibilidad de tratamiento consiste en la radioterapia, cuya eficacia se ve limitada por el tiempo necesario para hacer efecto. Con respecto a las hiperprolactinemias, se deben descartar otras causas que produzcan elevación de prolactina. Si se identifica un prolactinoma, el tratamiento va a ser médico en la mayoría de los casos, reservándose la cirugía para aquellos macroprolactinomas con compromiso visual que no han reducido de tamaño con el tratamiento médico. El tratamiento de elección consistió en agonistas dopaminérgicos, y en Costa Rica la elección será bromocriptina, aunque hay otras opciones como cabergolina y quinagolide. En la enfermedad de Cushing existen diferentes pruebas de diagnóstico, tanto para tamizaje como para diagnóstico confirmatorio. El tratamiento inicial debe ser cirugía, seguida por radioterapia. En este caso el tratamiento médico es mucho menos eficaz que en las otras dos entidades.The most frequent functioning pituitary adenomas are those who that produce prolactin (prolactinomas), growth hormone (acromegaly) and ACTH (Cushing’s disease). There are different opinions about the diagnosis and treatment of these diseases. We present here the guidelines for diagnosis and treatment of these tumors made by the Costa Rican Association of Endocrinology, Diabetes and Nutrition. The main cause of acromegaly is a pituitary tumor that produces growth hormone. The diagnosis is usually made several years after the disease has started because the physical changes occur very slowly. The initial treatment should be surgery and when it fails, medical therapy with octreotide is the main choice. Radiotherapy can be used although it is limited by the long time it takes to start its effect. If there is hyperprolactinemia, other causes of prolactin elevation should be ruled out. If a prolactinoma is identified, the treatment almost always will be with dopamine agonists. Surgery should be performed only in macroprolactinomas with visual field changes that do not shrink with medical treatment. The first choice for medical treatment will be bromocriptine although there are other agents like cabergoline and quinagolide. In Cushing´s disease, there are different tests for screening for hypercortisolism, after which a confirmatory test should be performed. Initial treatment should be surgery followed by radiotherapy. In these cases, medical treatment is less effective than in other pituitary tumors.

In this study, two populations of dogs with pituitary dependent hypercortisolism (PDH) were compared over a 2-year period. One group had normal vision (Group A, n = 27) and one group was blind (Group B, n = 20). Group B was characterised by the rapid appearance of the clinical signs of PDH that precede blindness. We found increases in pre-adrenocorticotropic hormone cortisol (P = 0.002), IL-6 (P = 0.0001), insulin, and insulin sensitivity (detected with the Homeostatic Model Assessment, P < 0.0001) in Group B but not in Group A. The nitric oxide (NO) and the total adiponectin concentrations decreased (P = 0.0001 and P = 0.02, respectively) in Group B versus Group A. The IL-6 and insulin concentrations and the HOMA-A index were positively correlated with the cortisol concentration and were negatively correlated with the NO concentration. With the exception of adiponectin, the other variables were associated with blindness. We concluded that blindness in PDH is a haemodynamic event associated with metabolic changes, with the increase in the IL-6 concentration and the decrease in the NO concentration affecting the retinal vasculature and producing a high risk of vision loss. Fil: Cabrera Blatter, M. F.. Universidad de Buenos Aires. Facultad de Cs.veterinarias. Departamento de Medicina. Clinica Medica de Animales Peque?os; Argentina Fil: Del Prado, B.. Universidad de Buenos Aires. Facultad de Cs.veterinarias. Departamento de Medicina. Clinica Medica de Animales Peque?os; Argentina Fil: Miceli, Diego Daniel. Universidad de Buenos Aires. Facultad de Cs.veterinarias. Departamento de Medicina. Clinica Medica de Animales Peque?os; Argentina. Consejo Nacional de Investigaciones Científicas y Técnicas. Instituto de Biología y Medicina Experimental. Fundación de Instituto de Biología y Medicina Experimental. Instituto de Biología y Medicina Experimental; Argentina Fil: Gomez, N.. Universidad de Buenos Aires. Facultad de Cs.veterinarias. Departamento de Medicina. Clinica Medica de Animales Peque?os; Argentina Fil: Ivanic, J.. Universidad de Buenos Aires. Facultad de Cs.veterinarias. Departamento de Medicina. Clinica Medica de Animales Peque?os; Argentina Fil: Di Tollo, Beatriz Andrea. Universidad de Buenos Aires. Facultad de Cs.veterinarias. Departamento de Medicina. Clinica Medica de Animales Peque?os; Argentina Fil: Gallelli, María Florencia. Universidad de Buenos Aires. Facultad de Cs.veterinarias. Departamento de Medicina. Clinica Medica de Animales Peque?os; Argentina

Introduction: Cushing's disease arises from increased ACTH secretion from a pituitary tumor that stimulates the area fasciculata of the adrenal cortex and produces hypersecretion of glucocorticoids. Objectives: To explain the clinical and humoral manifestations of Cushing's disease in elderly adults. Methods: The article is a descriptive and retrospective study of a case report on a 62 year old patient that is admitted to our Center with manifestations of facial plethora and centripetal obesity. Onset was characterized by hypertension and diabetes mellitus. Definitive diagnosis was Cushing's disease from a macroadenoma with increased ACTH secretion.

El hipercortisolismo ha sido señalado como causante de enfermedad renal por compromiso del compartimento glomerular. Su identifi cación precoz y no invasiva se realiza mediante el estudio cualitativo y cuantitativo de las proteínas urinarias, el primero evalúa el origen y el segundo la magnitud de las pérdidas. Estudios recientes proponen al ácido retinoico (AR) como una alternativa terapéutica efectiva en el Cushing de origen pituitario al uso de ketoconazol (Ktz) y otras drogas de acción antiesteroideogénica. El presente trabajo se realizó con el propósito de, evaluar la proteinuria en perros con hipercortisolismo pituitario dependiente (HPD), y determinar si la terapia con AR y ktz logran controlarla. Se estudió la proteinuria de 22 perros con HPD, 14 tratados con AR y 8 con Ktz, durante 6 meses. La determinación cuantitativa (técnica de Rojo de Pirogalol) mediante la relación proteína / creatinina urinaria (UP/C) determinó que, en 11/22 (50%) el valor fue anormalmente alto (= 0,51); en 3/22 (14%) dudoso y 8/22 (36%) tenían valores de proteinuria consideradas normal (< 0,3). El estudio cualitativo de la proteinuria (técnica SDS-PAGE) indicó que de los 11 perros con UP/C alta, 3/11 tenían proteinuria glomerular (27,3%), 6/11 glomérulo-tubular (54,54%), y 2 fi siológica o normal (18,18%). Los 3 perros con valores de UP/C dudoso tuvieron, 2 proteinuria glomerular, y 1 fi siológica por el SDS-PAGE. Un perro con UP/C fi siológica tenía proteinuria tubular por el método cualitativo. El total de perros con daño glomerular fue de 11 (50%). Los valores de UP/C persistieron al fi nal del estudio sin cambios notorios y la evaluación estadística entre tratamientos no indicó diferencias signifi cativas. Ningún perro con proteinuria normal evolucionó hacia la anormalidad, y aquellos que tenían la UP/C alta no modifi caron signifi cativamente los valores ni desarrollaron insufi ciencia renal. Se concluye que, al momento del diagnóstico, aproximadamente el 50 % de los perros con HPD tendrían daño glomerular, y que el tratamiento específi co del Cushing no logra controlar a la enfermedad renal.