Search

We described the population structure of Bordetella pertussis (B. pertussis) in Norway from 1996 to 2019 and determined if there were evolutionary shifts and whether these correlated with changes in the childhood immunization program. We selected 180 B. pertussis isolates, 22 from the whole cell vaccine (WCV) era (1996–1997) and 158 from the acellular vaccine (ACV) era (1998–2019). We conducted whole genome sequencing and determined the distribution and frequency of allelic variants and temporal changes of ACV genes. Norwegian B. pertussis isolates were evenly distributed across a phylogenetic tree that included global strains. We identified seven different allelic profiles of ACV genes (A–F), in which profiles A1, A2, and B dominated (89%), all having pertussis toxin (ptxA) allele 1, pertussis toxin promoter (ptxP) allele 3, and pertactin (prn) allele 2 present. Isolates with ptxP1 and prn1 were not detected after 2007, whereas the prn2 allele likely emerged prior to 1972, and ptxP3 before the early 1980s. Allele conversions of ACV genes all occurred prior to the introduction of ACV. Sixteen percent of our isolates showed mutations within the prn gene. ACV and its booster doses (implemented for children in 2007 and adolescents in 2013) might have contributed to evolvement of a more uniform B. pertussis population, with recent circulating strains having ptxA1, ptxP3, and prn2 present, and an increasing number of prn mutations. These strains clearly deviate from ACV strains (ptxA1, ptxP1, prn1), and this could have implications for vaccine efficiency and, therefore, prevention and control of pertussis.

Barnevaksinasjonsprogrammet 2021 Barnevaksinasjonsprogrammet omfatter en rekke ulike vaksiner som helsemyndighetene anbefaler til barn og unge, og tilbys alle barn og unge som oppholder seg i Norge. I 2021 ble vaksiner mot 12 sykdommer tilbudt alle barn: Rotavirussykdom, difteri, stivkrampe, kikhoste, poliomyelitt, Haemophilus influenzae type b (Hib)-infeksjon, hepatitt B, pneumokokksykdom, meslinger, kusma, røde hunder og humant papillomavirus (HPV). Barn i definerte risikogrupper ble i tillegg tilbudt vaksine mot tuberkulose (BCG), og barn født før svangerskapsuke 32 fikk tilbud om en ekstra dose seksvalent vaksine0F0F[1] ved alder 6-8 uker for å redusere risiko for alvorlig forløp av kikhoste. Det er en høy og stabil oppslutning om vaksinene i barnevaksinasjonsprogrammet i Norge til tross for at koronapandemien har vært svært ressurskrevende. Det viser at programmet og systemet for å gi barnevaksiner er robust, og at det er høy tillit til rådene om vaksinering av barn. Mens WHO har varslet om at pandemien har utfordret mulighet til å gjennomføre barnevaksinasjoner i mange land og områder, hadde Norge en like høy vaksinasjonsdekning som tidligere år. Det er generelt lav forekomst av sykdommene vi vaksinerer mot. Det viser effekten av et vaksinasjonsprogram med høy oppslutning. Det er en nedgang i antall meldte bivirkninger i 2021. Meldte mistenkte bivirkninger gir ikke grunn til å endre gjeldende anbefalinger for vaksiner som benyttes i barnevaksinasjonsprogrammet. Påvirkning av koronapandemien Smittevernrestriksjonene under koronapandemien har ført til en reduksjon i alle smittsomme sykdommer det vaksineres mot i barnevaksinasjonsprogrammet, i tillegg til nedgang også av andre vanlige infeksjoner som barn får. Konsekvensene av mindre smitte blant barn er lite naturlig boostring og ujevn fordeling av infeksjoner, med risiko for mer infeksjoner blant barn ved gjenåpning av samfunnet. Det ble sett tydelig i Norge for respiratorisk syncytialvirus (RSV) høsten 2021 da sesongutbruddet av RSV kom uvanlig tidlig og ble vesentlig større enn tidligere toppår. For 2022 kan det sannsynligvis bli lignende situasjoner for andre infeksjoner som for eksempel influensa. Med lavere vaksinasjonsdekning hos barn i mange land under koronapandemien, i tillegg til nedskalert overvåking av barneinfeksjoner på grunn av covid-19, er systemene for å hindre og tidlig oppdage utbrudd med meslinger svekket. Meslinger vil sannsynligvis være den første vaksineforebyggbare infeksjonen som vil øke i 20221F1F[2]. Det antas at det vil bli flere tilfeller av meslinger også i Norge på grunn av import og økt reiseaktivitet, men med en stabilt høy vaksinasjonsdekning her i landet, vil store utbrudd være usannsynlig. Det kan også bli økning i kikhoste, som siden mars 2020 har vært på historisk lavt nivå. I 2021 ble det kun meldt om 39 tilfeller av kikhoste, mot 2534 tilfeller i 2019. I motsetning til meslingevaksinen, som gir svært høy og langvarig beskyttelse allerede fra første dose, gir fullvaksinering med tre doser kikhostevaksine kun beskyttelse i noen år (4-12 år). I tillegg er det barna i alder før første vaksinedose (3-månedersalder) som er mest utsatt for alvorlig sykdom. De kan få passiv beskyttelse ved maternell vaksinasjon - at den gravide kvinnen vaksineres i svangerskapet, og overfører antistoffer til barnet før fødsel. Det er vist at maternell vaksinasjon mot kikhoste beskytter spedbarn mot alvorlig infeksjon de første tre levemåneder. Land som ikke har tilbud om slik vaksinasjon, vurderer nå å innføre dette for å være i forkant av en eventuell infeksjonsbølge. Norge utredet maternell vaksinasjon mot kikhoste i 2019, og på det tidspunktet var det ikke aktuelt å innføre på bakgrunn av den epidemiologiske situasjonen. Hvis forekomsten av kikhoste hos større barn og voksne øker i 2022 og 2023, kan imidlertid dette endres, og vi må på nytt vurdere om slik vaksinasjon bør inkluderes som en utvidet del av barnevaksinasjonsprogrammet. [1] Seksvalent vaksine = kombinasjonsvaksine mot difteri, stivkrampe, kikhoste, polio, hepatitt B og Hib. [2] WHO news release, 27.april 2022, Unicef and WHO warn of perfect storm of conditions for measles outbreaks affecting children

Introduction Young children, elderly and persons with weakened immune systems are at high risk of acquiring invasive pneumococcal disease and pneumococcal pneumonia. Two different vaccines have been used for the prevention of pneumococcal disease in adults: a 23-valent polysaccharide vaccine (PPV23), and a 13-valent conjugated vaccine (PCV13). New higher-valency pneumococcal conjugate vaccines have been licensed for use in adults 18 years or older based on immunogenicity data. No clinical effectiveness data are so far available, and these vaccines are not part of this report. Methods The report covers publications on PCV13 and PPV23 efficacy and effectiveness from 2000 until February 2021 from randomized controlled trials and observational studies. Outcomes include invasive pneumococcal disease and pneumococcal pneumonia. Results A total of 32 publications are included: 22 publications on PPV23 effectiveness, nine publications on PCV13 effectiveness and one publication reporting PPV23 and PCV13 effectiveness. No study compared the effectiveness of PPV23 and PCV13 head-to-head. One large trial with overall healthy elderly dominates the evidence for PCV13 efficacy and effectiveness. The evidence for PPV23 vaccine effectiveness, on the other hand, is based on trials of moderate quality and several observational studies. Differences in populations, study designs and time since vaccination makes it difficult to summarize available evidence into single quantitative measures. The vaccine effectiveness of PPV23 in preventing invasive pneumococcal disease was consistent with past systematic reviews and similar to the estimates that have been reported for PCV13 efficacy and effectiveness. Consistent effects were reported across observational studies and ecological studies of surveillance data for the general elderly population. PCV13 seems to provide better protection than PPV23 against vaccine-type invasive pneumococcal disease (for serotypes common to PCV13 and PPV23). We found both PPV23 and PCV13 to be effective in preventing pneumococcal pneumonia in elderly at comparable levels. The PPV23 vaccine effectiveness was higher in clinical trials than observational studies, possibly reflecting a shorter follow-up time and a more limited impact of waning immunity. Both PPV23 and PCV13 showed generally lower effectiveness with increasing age for all outcomes and in groups with immunocompromising conditions. Overall, significant VE was not shown for immunocompromised groups. Conclusion This report shows that both PCV13 and PPV23 provide prevention for invasive disease and pneumococcal pneumonia in the elderly. The overall body of evidence shows PPV23 effectiveness at a level comparable to PCV13. This finding is of paramount importance for public health due to the high pneumococcal pneumonia disease burden. The serotype distribution in carriage and disease is important to consider for the impact of vaccination. The currently low proportion of patients falling ill with serotypes included in PCV13 suggests limited potential for prevention from adult PCV13 vaccination. Well-designed and serotype specific randomized controlled trials are important to improve evidence.

Kommunane har hatt ei avgjerande rolle i handteringa av smitte og utbrot gjennom pandemien. Kommunane har gjort dette i samarbeid med nabokommunar, statsforvaltarar og nasjonale helsestyresmakter. Dette gjeld også for kommunane som deltok i denne gjennomgangen. Denne rapporten har ved hjelp av intervju med eit utval kommunar hausta erfaringar om korleis ulike kommunar har oppdaga og handtert utbrot og tiltak knytt til situasjonen lokalt, regionalt og nasjonalt. Målet har vore å hausta erfaringar for så å kunna trekka lærdom av handteringa av covid-19 i kommunane. Studieperioden har vore frå august 2021 (frå skulestart med innføring av test for karantene) til februar 2022 (då nasjonale tiltak vart oppheva). Fokusområda i denne gjennomgangen har vore på kontaktreduserande tiltak, TISK (testing, isolering, smittesporing og karantene), og tiltak i skular. Arbeidet er koordinert av ei intern gruppe ved avdeling for smittevern og beredskap på Folkehelseinstituttet (FHI). Helsedirektoratet har spelt inn på plan for prosjektet, vore representert ved intervju og spelt inn på funna utarbeida av FHI. Dei involverte kommunane og statsforvaltarane som har deltatt i erfaringsgjennomgangen har fått lesa gjennom, og kome med kommentarar i forkant av publisering av rapporten. Etter to år med pandemi vert det nå utarbeida ulike rapportar og evalueringar knytt til ulike aktørar i pandemihandteringa. Denne rapporten er eit supplement til dette arbeidet, og me har i dette arbeidet hatt meir fokus på utvalde område nemnt over. Ein liknande erfaringsgjennomgang vart gjennomført etter utvalde utbrot av covid-19 i Noreg, desember 2020 – mars 2021. Denne rapporten bygger på funn frå den fyrste rapporten. Innsamla data over tiltak viser at det har vore sette i verk ei rekke ulike tiltak, og unntak til desse. På nasjonalt nivå har det hyppig blitt gjort endringar gjennom perioden, medan det har vore ulik tilnærming på lokalt nivå. Medan dei fleste nasjonale smitteverntiltaka er iverksette som påbod, er dei fleste lokale tiltaka samla sett i dei utvalde kommunane innført som anbefalingar. Resultata av samtalane støttar at kommuneoverlegen har ei viktig rolle i rapportering, samhandling og rådgjeving. Kommunane har samarbeida tett med nabokommunar, statsforvaltarar og nasjonale helsestyresmakter i arbeidet med å handtere smitte og utbrot. Statsforvaltar har hatt ei sentral rolle i samhandling på lokalt og regionalt plan ved å vera bindeledd mellom kommunane, helseføretak og Helsedirektoratet. Det kjem klart fram at det er viktig med god informasjon når det er endring av nasjonale tiltak. Kommunane ville sett pris på å vera orientert om endringar i forkant av pressekonferansar då dei treng noko tid for å førebu og innføra omfattande tiltak, som til dømes test for karantene for skulebarn. God informasjon kan førebygga uro. Erfaringa frå kommunane er at lokale tiltak i mange tilfelle kan passa betre til den lokale situasjonen enn nasjonale tiltak, sidan utbrot kan variera i omfang og tid ulike stader i landet. På den andre sida er det omfattande og arbeidskrevjande å utvikla lokale tiltakspakkar. Det krev også erfaring. Det kom ulik tilbakemelding om kva som var best av hyppige endringar for å avlaste tiltaksbør, eller å samle opp endringar for å lettare kommunisera desse ut. I tillegg var ei erfaring at det kan vera meir krevjande å avvikla tiltak enn å innføra dei. Avvikling av enkelttiltak kan også føra til press på andre tenester, som lokal kapasitet på test- og smittesporing. Kommunane si erfaring er og at råd og tiltak bør vera tydelege og logiske for at dei skal bli respektert. Rettleiing til kommunane i form av kommunelegehandboka, Sykdomspulsen og webinar, samt skriftleg og individuelle råd, er avgjerande og viktige. Når FHI har støtta kommunelegar og kommunar med fagleg fundament, vert kommunane trygga i si rolle. Det kan vera utfordrande for kommunane å balansera smittevern og frykt for smitte opp mot negative konsekvensar av tiltak. Tydeleg kommunikasjon frå kommunane til innbyggarane med grunngjevinga for tiltaka kan førebygga dette. Kommunane som deltok melder og at tiltaka kan ha ført til negative konsekvensar for ulike grupper i form av auka pågang til ulike helsetenester, utanforskap sosialt, psykisk og økonomisk. Læringspunkt Utifrå gruppesamtalane med utvalde kommunar og statsforvaltarar vil me trekka fram følgande læringspunkt knytt til smitteverntiltaka: • Ved endringar av tiltak bør informasjon frå sentralt hald vera tydeleg og oppdatert. • Grunngjeving for tiltaka må vera god og tydeleg kommunisert ut til innbyggarane. Anbefalingar og råd bør vera logiske for at innbyggarar skal respektera dei. • Det har vore hyppige endringar av tiltak på nasjonalt plan. Ein må gjera grundige vurderingar om kor hyppig ein vil innføra endringar, for slik å balansera tydeleg kommunikasjon opp mot lågast mogleg tiltaksbør. • Tydlegare kommunikasjon knytt til strategi og tiltak gjer kommunane betre budde på endringar. I tillegg kan dette både førebygga kaos og skape lojalitet gjennom tydeleg kommunikasjon. • Når det blir innført omfattande nasjonale tiltak, som test for karantene ved skulestart (august 2021), bør dette kommuniserast til kommunane i god tid før innføring, og ikkje i ferie. Det er ein fordel for kommunane å få informasjon om endring av tiltak i forkant av pressekonferansar, slik at dei får førebu seg på desse endringane. • Det skal svært tungtvegande grunnar til for å stenge skular, og nytte må vegast nøye opp mot konsekvensane for born, unge og samfunnet på lengre sikt. • Råd rundt bruk av tiltak og trafikklysmodellen bør vera eintydige og klare frå nasjonalt hald. • Tiltak som har stor tiltaksbør bør ikkje vara lenger enn naudsynt for å unngå uønskte effektar som psykiske plager, einsemd, utanforskap og personlege økonomiske tap. • Det bør vera eit nasjonalt ansvar å utvikla kunnskapsgrunnlag for ulike enkelttiltak, inkludert både kunnskap om smitteverneffekt av tiltaka og tiltaksbøra. • Det kan vere behov for å utvikle eit digitalt nasjonalt smittesporingsverktøy. Dette kan også vera nyttig til anna type utbrotshandtering. • FHI og Helsedirektoratet bør vera samstemte i si rådgjeving til kommunane.

Denne rapporten beskriver en erfaringsgjennomgang av utvalgte covid-19 utbrudd i Norge, desember 2020 – mars 2021. Rapporten har blitt ledet av en intern arbeidsgruppe ved Folkehelseinstituttet (FHI) og er gjennomført i samarbeid med Helsedirektoratet, utvalgte kommuner og tilhørende statsforvaltere våren 2021. Hensikten har vært å oppsummere erfaringer og lære underveis, særlig knyttet til håndtering av utbrudd med den engelske virusvarianten og bruk av forsterket TISK (testing, isolering, smittesporing og karantene). Denne prosessen har gitt relevant innsikt. Kommunene har hatt en helt sentral rolle i pandemihåndteringen i Norge. De har i stor grad bidratt til at Norge har håndtert pandemien godt ved at lokale utbrudd raskt har blitt oppdaget og kontrollert. Dette gjelder også kommunene som deltok i gjennomgangen. De har klart å oppskalere ressurser og relativt raskt fått utbruddene under kontroll. Det har vært et tett og godt samarbeid mellom kommunene, statsforvaltere og nasjonale helsemyndigheter. Ved økende smitte og utbrudd er rask opptrapping og bruk av forsterket TISK viktig. Gjennomgangen viser at det har vært vanskelig for kommunene å forutse hvor ressurskrevende overvåking og respons knyttet til Covid-19 kan være. Behovet varierer, og det kan være krevende å oppskalere TISK. Det er behov for å se på hvordan man best kan ha en beredskap for raskt å forsterke testing og smittesporing. Ulike alternativer ble nevnt og bør vurderes nærmere, inkludert mobilisering av ressurser mellom kommuner, omdisponering av ressurser internt i kommunen, bruk av personell som ikke er i arbeid (pensjonister, studenter med mer) og enklere tilgang til personell fra nasjonal helsepersonellpool. Kommunene har valgt ulike måter å samordne tiltak. Om dette gjøres lokalt eller gjennom regulering av lokale tiltak i nasjonal forskrift er ikke det avgjørende, det er fordeler og ulemper ved begge. Regulering i nasjonale forskrifter i Covid-19 forskriftens kapittel 5 kan være effektivt i en kortere periode for å sikre en rask og samordnet respons mellom flere kommuner. Lokale forskrifter som ble samordnet mellom kommunene fungerte bra ved at de ga kommunene muligheten for mer målrettede tiltak som de raskt kunne iverksette. Regulering av lokale tiltak i nasjonal forskrift var nødvendig i perioder, selv om ikke alle tiltak var like målrettet for alle involverte kommuner og kunne føre til utfordringer i kommunikasjon til innbyggerne. Mange kommuner har under aktuelle utbrudd innført tiltak regulert både i lokal og nasjonal forskrift kapittel 5. Flere melder at det er lettere å trappe opp tiltak enn å trappe ned. Støtte fra FHI og Helsedirektoratet har vært nødvending og avgjørende for kommunene sin evne til å håndtere situasjonen på en god måte. Anbefalinger • Erfaring viser at det er viktig at kommunene har etablert et godt samarbeid og nettverk med relevante aktører i fredstid. • Erfaring viser at det er viktig at kommunen øver sammen med relevante aktører og er forberedt i forkant av at en krise inntreffer. Dette innebærer å ha tilgang til nødvendige ressurser i form av utstyr, personell og kompetanse. • Kommunene må ha beredskap og planer for rask og omfattende opptrapping av TISK kapasitet. Statsforvalteren, Helsedirektoratet og FHI bidrar i dette arbeidet. • Statsforvalter har en rolle i å tilrettelegge for samarbeid på tvers av kommuner. Dette kan gjøres ved at statsforvalteren initierer og koordinerer faste samarbeidsmøter. • Det er viktig at risikovurdering og tiltakspakker for ulike risikonivåer er oppdatert. Dette gjøres av FHI. • Kommunene må fortløpende overvåke smittesituasjonen, gjøre vurderinger og innføre målrettede tiltak. Dette innebærer også å ha oversikt og tilgang til ressurser (personell, utstyr etc) og TISK. • Kommunene må være beredt til å innføre mobilitets- og kontakt-reduserende tiltak når TISK kapasiteten og effekten ikke er tilstrekkelig. • Kommunene har et ansvar med å gi innbyggerne oppdatert informasjon om status og gjeldende tiltak. FHI har ansvar for å utvikle gode verktøy, også for veiledning for nedtrapping av tiltak.

Barnevaksinasjonsprogrammet 2019-2020 Barnevaksinasjonsprogrammet omfatter en rekke ulike vaksiner som helsemyndighetene anbefaler til barn og unge, og tilbys alle barn og unge som oppholder seg i Norge. I 2019 og 2020 ble vaksiner mot 12 sykdommer tilbudt alle barn: Rotavirussykdom, difteri, stivkrampe, kikhoste, poliomyelitt, Haemophilus influenzae type b (Hib)-infeksjon, hepatitt B, pneumokokksykdom, meslinger, kusma, røde hunder og humant papillomavirus (HPV). Barn i definerte risikogrupper ble i tillegg tilbudt vaksine mot tuberkulose (BCG). Den eneste endringen i vaksinasjonsprogrammet i disse to årene, er at for tidlig fødte barn, født før svangerskapsuke 32, siden 1.mai 2019 har fått tilbud om en ekstra dose seksvalent vaksine[1] ved alder 6-8 uker for å redusere risiko for alvorlig forløp av kikhoste. Det er en høy og stabil oppslutning om barnevaksinasjonsprogrammet i Norge, og særlig under covid-19 pandemien i 2020 har programmet og systemet for å gi barnevaksiner vist seg å være robust. Mens andre land har meldt at pandemien har utfordret mulighet til å gjennomføre barnevaksinasjoner, hadde Norge en like høy vaksinasjonsdekning som tidligere år. Under den første smittebølgen våren 2020 var det en midlertidig nedgang i vaksinasjonsaktivitet for vaksiner som gis i skolehelsetjenesten, og særlig andre dose HPV-vaksine som gis på våren. Dette ble imidlertid innhentet da skolene gjenåpnet i mai og juni 2020 med en stor innsats fra helsesykepleiere landet rundt. Det er generelt lav forekomst av sykdommene vi vaksinerer mot, som viser effekten av et vaksinasjonsprogram med høy oppslutning. Det er en nedgang i antall meldte bivirkninger i 2019 og 2020. Meldte mistenkte bivirkninger gir ikke grunn til å endre gjeldende anbefalinger for vaksiner som benyttes i barnevaksinasjonsprogrammet. Pandemiåret 2020 og tiden fremover Nedstenging av samfunnet under koronapandemien har gitt en nedgang i alle smittsomme sykdommer vi vaksinerer mot i barnevaksinasjonsprogrammet, i tillegg til at barneavdelinger rapporterer om nedgang også av andre vanlige infeksjoner som barn får. Å ha lav terskel for å holde seg hjemme når man er syk selv ved milde symptomer, god hånd- og hostehygiene og kontaktreduserende tiltak er godt smittevern, selv om særlig det siste også har negative sider. Konsekvensene av mindre smitte for nær alle infeksjoner som rammer barn, er at vi har fått lite naturlig boostring og jevn fordeling av infeksjoner, og risikerer at det vil kunne bli mer infeksjoner blant barn når samfunnet gjenåpner. Det er allerede rapportert en sterk økning av for eksempel RS-virus infeksjoner hos spedbarn og småbarn i deler av Australia og New York. Det er modelleringer som tilsier vi kan komme til å se det samme for influensa hos barn. Det kan også forventes at dette kan skje for vaksineforebyggbare infeksjoner som meslinger og kikhoste. Norge har klart å holde en høy vaksinasjonsdekning gjennom pandemien, men vi må være forberedt på flere importtilfeller når grensene åpnes igjen. For kikhoste er situasjonen litt annerledes, da vaksinen gir kortere beskyttelse samtidig som det er de minste barna i alder før første vaksinedose som er mest utsatt for alvorlig sykdom. De kan få passiv beskyttelse ved at den gravide kvinnen vaksineres i svangerskapet, og overfører antistoffer til barnet før fødsel. Det er vist at maternell vaksinasjon mot kikhoste beskytter spedbarn mot alvorlig infeksjon i minst de første tre levemåneder. Land som ikke har tilbud om slik vaksinasjon, vurderer nå å innføre dette for å være i forkant av en eventuell infeksjonsbølge. Norge utredet dette i 2019, og på det tidspunktet var det ikke aktuelt å innføre på bakgrunn av den epidemiologiske situasjonen. Hvis forekomsten av kikhoste hos større barn og voksne øker i 2021 og 2022, kan imidlertid dette endres, og vi må på nytt vurdere om slik vaksinasjon bør inkluderes som en utvidet del av barnevaksinasjonsprogrammet. [1] Seksvalent vaksine = vaksine mot difteri, stivkrampe, kikhoste, polio, hepatitt B og Hib

Hovedfunn Funnene i denne hurtigoversikten baserer seg på raske søk i PubMed og LitCovid, samt manuelle søk på nettsider. En forsker har gjort oppgaven med å gjennomgå søketreff og oppsummerte resultatene. En annen forsker gikk nøye igjennom tall og teksten i rapporten. Vi valgte denne framgangsmåten fordi det var viktig å få fram forskningsresultatene raskt, selv om det innebærer risiko for at vi kan ha oversett viktig dokumentasjon og kan ha gjort feilvurderinger underveis. Sammenheng mellom alder og letalitet for Covid-19 Med økende alder ser det ut til å være en økende andel av covid-19-pasienter som trenger sykehusinnleggelse og som vil trenge intensivbehandling. Statistikk fra mange land hvor letalitet eller det engelske begrepet case fatality rate (CFR) er regnet ut viser tydelig at letaliteten covid-19 er høyere for de eldste. Vi har funnet data for tre land som har sett på aldersrelatert letalitet (Kina, Italia og Sør-Korea) og for disse landene er tallene for hver aldersgruppe like. Data fra noen flere land viser at letalitetsrater for hele befolkningen varierer mye mellom land. Dette kan forklares av ulik alderssammensetning av befolkningen forskjellig teststrategier i forskjellige land. En studie har modellert data fra Kina men har tatt hensyn til demografi og de delvis ukjente faktorer i starten av en epidemi, som underrapportering, som gjøre det vanskelig å regne ut letalitetstall under en epidemi og kommet til en letalitets rate på 1,38 % (1.23-1.53). Studien viser at letaliteten i aldersgruppen

Hovedfunn Funnene i denne hurtigoversikten baserer seg på raske søk i PubMed, LitCovid og MedRxiv, samt manuelle søk på nettsider. En forsker har gjort oppgaven med å gjennomgå søketreff og oppsummerte resultatene. En annen forsker gikk nøye igjennom tall og teksten i rapporten. Vi valgte denne framgangsmåten fordi det var viktig å få fram forskningsresultatene raskt, selv om det innebærer risiko for at vi kan ha oversett viktig dokumentasjon og kan ha gjort feilvurderinger underveis. Sammenheng mellom alder og letalitet for Covid-19 Med økende alder ser det ut til å være en økende andel av covid-19-pasienter som trenger sykehusinnleggelse og som vil trenge intensivbehandling. Letalitet beregnes som andelen døde blant alle syke innenfor en tidsperiode. Statistikk fra mange land hvor letalitet eller det engelske begrepet case fatality rate (CFR) er regnet ut, viser tydelig at letaliteten av covid-19 er høyere for de eldste. Vi har funnet data for fire land som har sett på aldersrelatert letalitet (Kina, Italia, Sør-Korea og USA) og for disse landene er tallene for hver aldersgruppe forholdsvis like, spesielt for de yngre aldersgruppene. Data fra noen flere land viser at letalitetsrater for hele befolkningen varierer mye mellom land, innad i forskjellig regioner i land og mellom tidspunkter. Dette kan forklares av ulik alderssammensetning av befolkningen samt forskjellig teststrategier i forskjellige land. I tillegg ser vi svært høye letalitetsrate i visse regioner i Kina og Italia. En studie har modellert data fra Kina men har tatt hensyn til demografi og underrapportering, som gjør det vanskelig å regne ut letalitetstall under en epidemi og kommet til en letalitets rate på 1,38 % (1.23-1.53). Studien viser at letaliteten i aldersgruppen av denne gruppen være blant de som tester positivt, og letaliteten vil bli lavere. I tillegg kan kriteriene for når Covid-19 regnes som dødsårsak være av betydning, dette har variert mellom land til nå. Risikoen for alvorlig forløp og død ved covid-19 er høyest hos personer med høy alder og underliggende sykdom. Det kan være vanskelig å fastslå dødsårsaken hos personer som dør etter å ha fått påvist covid-19. Dødsårsaken kan bli gjennomgått og vurdert i etterkant av pandemien. Dessverre vil også nesten alle helsesystemer uansett hvor gode helsesystemer forskjellige land har bli overveldet av sykdomstilfeller under et utbrudd. Dette kan også påvirke letalitetstallen i mange land i tiden fremover. Framover er det ventet å komme mer data basert på antistoffer mot SARS-Cov-2 som kan gi bedre estimater til å beregne infeksjonsletaliteten. Faktorer som påvirker letalitet Avgjørende for letalitet er hvor mange som er påvist med sykdommen (nevneren i brøken). For land som har testet svært mange med mild eller ingen sykdom vil flere av denne gruppen være blant de som tester positivt, og letaliteten vil bli lavere. I tillegg kan kriteriene for når Covid-19 regnes som dødsårsak være av betydning, dette har variert mellom land til nå. Risikoen for alvorlig forløp og død ved covid-19 er høyest hos personer med høy alder og underliggende sykdom. Det kan være vanskelig å fastslå dødsårsaken hos personer som dør etter å ha fått påvist covid-19. Dødsårsaken kan bli gjennomgått og vurdert i etterkant av pandemien. Dessverre vil også nesten alle helsesystemer uansett hvor gode helsesystemer forskjellige land har bli overveldet av sykdomstilfeller under et utbrudd. Dette kan også påvirke letalitetstallen i mange land i tiden fremover. Framover er det ventet å komme mer data basert på antistoffer mot SARS-Cov-2 som kan gi bedre estimater til å beregne infeksjonsletaliteten.

Key messages: We did a rapid review of evidence to inform a recommendation regarding people without respiratory symptoms wearing facemasks in the community to reduce the spread of Covid-19. We used an Evidence to Decision (EtD) framework to guide the process from reviewing the evidence to a recommendation. The present report is an update of a recommendation from June 2020 [NIPH 2020a]. There is evidence of a protective effect of medical facemasks against respiratory infections in community settings. Randomised trials from community settings indicate a small protective effect. There is no reliable evidence of the effectiveness of non-medical facemasks in community settings. There is likely to be substantial variation in effectiveness between products. Potential undesirable effects of facemasks include the risks of incorrect use, a false sense of security (leading to relaxation of other interventions), and contamination of masks. In addition, some people experience problems breathing, discomfort, and problems with communication. Since we published our first report and recommendation in June 2020, the incidence of Covid-19 has increased in Norway. In defined areas with a high incidence and risk of spread, use of facemasks has been recommended, or mandated. Surveys indicate that facemasks are currently accepted by the healthy population in Norway. However, the extent to which facemasks are used correctly and if use leads to a false sense of security is uncertain. The most important criteria for our recommendation were the problem priority (the baseline risk and seriousness of the spread of Covid-19 in the community from people without respiratory symptoms) and the balance of desirable and undesirable effects. Conditional recommendation for use of facemasks in the community In situations where the incidence of Covid-19 is low and controlled, we do not recommend the use of facemasks by individuals without respiratory symptoms in the community who are not in close contact with people who are known or assumed to be infected. In situations where the incidence is high, increasing or the spread is uncontrolled, either locally, regionally or nationally, use of facemasks should be considered even though study results of the protective effect vary greatly and the certainty of the evidence is low. A recommendation to use facemasks should be based on a risk assessment, not the incidence alone, and should be targeted to settings where distance cannot be kept indoors, including on public transport, and especially where contact tracing is difficult. Facemasks should only be recommended as an additional measure when the incidence cannot be controlled by less burdensome measures. Medical facemasks or quality controlled non-medical facemasks with a documented filtration effect should be used. For personal protection, for example by people belonging to medical risk groups, only medical facemasks type II or IIR should be used. If a recommendation to use facemasks is made, the community should be given information to ensure correct use and the risks should be explained, including the risks of a false sense of security and 3 contamination of masks. The training should be tailored to the needs of different groups, including people with different levels of fluency in Norwegian and different socio-economic circumstances. There is some evidence that suggests information which emphasizes caring and fairness may improve compliance more than mandates that emphasize authority. Gender and age specific information may also increase compliance. Facemasks should not replace other interventions such as physical distancing, avoiding situations where social distancing is not possible, hand washing, and use of disinfectants. Hovedbudskap: Vi utarbeidet en hurtigoppsummering av kunnskap om effekt av munnbind brukt av asymptomatiske personer i samfunnet for å forebygge spredning av Covid-19. Vi benyttet et Evidence to Decision (EtD) rammeverk til å gjennomgå kunnskapen og utarbeide en anbefaling. Denne rapporten er en oppdatering av en rapport publisert i juni 2020 [NIPH 2020a]. Det finnes dokumentasjon for at medisinske munnbind kan beskytte mot spredning av luftveisinfeksjoner i samfunnet. Randomiserte studier gjennomført utenfor helseinstitusjoner tyder på at medisinske munnbind har en liten beskyttende effekt. Det finnes ingen pålitelig dokumentasjon for effekten av ikke-medisinske munnbind brukt i samfunnet, og det er sannsynligvis betydelig variasjon i effekt mellom ulike produkter. Ulemper ved bruk av munnbind omfatter risiko for feil bruk, falsk trygghetsfølelse (som kan føre til lemping av andre tiltak) og tilskitning av maskene. Noen opplever også pustebesvær, andre ubehag og kommunikasjonsvansker. Siden den første rapporten ble publisert i juni 2020 har insidensen av Covid-19 økt i Norge. I definerte områder med høy insidens og smitterisiko er det gitt anbefalinger, eller påbud, om bruk av munnbind i situasjoner der avstand ikke kan opprettholdes. Spørreundersøkelse viser at bruk av munnbind er akseptert i store deler av den friske befolkningen i Norge i dag. Vi har liten kunnskap om munnbind brukes korrekt i befolkningen, eller om munnbind fører til en falsk trygghetsfølelse. Den tilgjengelige dokumentasjonen ble vurdert etter gitte kriterier. Kriteriene som ble lagt mest vekt på for vår anbefaling var problemets prioritet (hvor alvorlig er problemet med spredning av covid-19 i samfunnet fra personer uten luftveissymptomer) og balansen mellom fordeler og ulemper ved bruk av munnbind. Betinget anbefaling om bruk av munnbind i samfunnet I situasjoner med lav insidens og kontroll på spredningen anbefaler vi ikke bruk av munnbind for personer i samfunnet som ikke har symptomer på luftveisinfeksjon. I situasjoner med høy eller økende insidens og ukontrollert spredning i samfunnet, enten lokalt, regionalt eller nasjonalt, bør bruk av munnbind vurderes. Anbefalingen om bruk bør gis på grunnlag av en risikovurdering, og anbefalingen bør være rettet mot situasjoner der det ikke er mulig å holde avstand, særlig innendørs, og situasjoner der smittesporing ikke er mulig. Andre tiltak bør være prøvd før munnbind anbefales. Både medisinske munnbind og ikke medisinske munnbind med dokumentert filtrasjonseffekt kan anbefales. Bare medisinske munnbind type II eller IIR bør anbefales når hensikten er å beskytte brukeren, slik som for personer i risikogrupper. Dersom munnbind anbefales bør det gis informasjon og opplæring i korrekt bruk og håndtering. Ulempene bør forklares, slik som falsk trygghetsfølelse og forurensing av masker. Opplæringen bør tilpasses behovet i ulike målgrupper, inkludert personer med manglende norskkunnskaper og ulik sosioøkonomisk bakgrunn. Det finnes noe dokumentasjon på at informasjon som vektlegger omsorg og rettferdighet gir bedre oppslutning en autoritære påbud. Alders- og kjønnsspesifikk informasjon kan også gi bedre oppslutning Munnbind bør ikke erstatte andre tiltak.

Hovedfunn Funnene i denne hurtigoversikten baserer seg på raske søk i PubMed, LitCovid og MedRxiv, samt manuelle søk på nettsider. En forsker har gjort oppgaven med å gjennomgå søketreff og oppsummerte resultatene. En annen forsker gikk nøye igjennom tall og teksten i rapporten. Vi valgte denne framgangsmåten fordi det var viktig å få fram forskningsresultatene raskt, selv om det innebærer risiko for at vi kan ha oversett viktig dokumentasjon og kan ha gjort feilvurderinger underveis. Sammenheng mellom alder og letalitet for Covid-19 Med økende alder ser det ut til å være en økende andel av covid-19-pasienter som trenger sykehusinnleggelse og som vil trenge intensivbehandling. Letalitet beregnes som andelen døde blant alle syke innenfor en tidsperiode. Statistikk fra mange land hvor letalitet eller det engelske begrepet case fatality rate (CFR) er regnet ut, viser tydelig at letaliteten av covid-19 er høyere for de eldste. Vi har funnet data for fire land som har sett på aldersrelatert letalitet (Kina, Italia, Sør-Korea og USA) og for disse landene er tallene for hver aldersgruppe forholdsvis like, spesielt for de yngre aldersgruppene. Data fra noen flere land viser at letalitetsrater for hele befolkningen varierer mye mellom land, innad i forskjellig regioner i land og mellom tidspunkter. Dette kan forklares av ulik alderssammensetning av befolkningen samt forskjellig teststrategier i forskjellige land. I tillegg ser vi svært høye letalitetsrate i visse regioner i Kina og Italia. En studie har modellert data fra Kina men har tatt hensyn til demografi og underrapportering, som gjør det vanskelig å regne ut letalitetstall under en epidemi og kommet til en letalitets rate på 1,38 % (1.23-1.53). Studien viser at letaliteten i aldersgruppen av denne gruppen være blant de som tester positivt, og letaliteten vil bli lavere. I tillegg kan kriteriene for når Covid-19 regnes som dødsårsak være av betydning, dette har variert mellom land til nå. Risikoen for alvorlig forløp og død ved covid-19 er høyest hos personer med høy alder og underliggende sykdom. Det kan være vanskelig å fastslå dødsårsaken hos personer som dør etter å ha fått påvist covid-19. Dødsårsaken kan bli gjennomgått og vurdert i etterkant av pandemien. Dessverre vil også nesten alle helsesystemer uansett hvor gode helsesystemer forskjellige land har bli overveldet av sykdomstilfeller under et utbrudd. Dette kan også påvirke letalitetstallen i mange land i tiden fremover. Framover er det ventet å komme mer data basert på antistoffer mot SARS-Cov-2 som kan gi bedre estimater til å beregne infeksjonsletaliteten. Faktorer som påvirker letalitet Avgjørende for letalitet er hvor mange som er påvist med sykdommen (nevneren i brøken). For land som har testet svært mange med mild eller ingen sykdom vil flere av denne gruppen være blant de som tester positivt, og letaliteten vil bli lavere. I tillegg kan kriteriene for når Covid-19 regnes som dødsårsak være av betydning, dette har variert mellom land til nå. Risikoen for alvorlig forløp og død ved covid-19 er høyest hos personer med høy alder og underliggende sykdom. Det kan være vanskelig å fastslå dødsårsaken hos personer som dør etter å ha fått påvist covid-19. Dødsårsaken kan bli gjennomgått og vurdert i etterkant av pandemien. Dessverre vil også nesten alle helsesystemer uansett hvor gode helsesystemer forskjellige land har bli overveldet av sykdomstilfeller under et utbrudd. Dette kan også påvirke letalitetstallen i mange land i tiden fremover. Framover er det ventet å komme mer data basert på antistoffer mot SARS-Cov-2 som kan gi bedre estimater til å beregne infeksjonsletaliteten. Key messages The findings in this memo are based on rapid searches in PubMed, LitCovid and MedRxiv, as well as manual searches on websites. Two researchers shared tasks related to study selection and synthesis of results. In the current situation, there is an urgent need for identifying the most important evidence quickly. Hence, we opted for this rapid approach despite an inherent risk of overlooking key evidence or making misguided judgements. Estimates of fatality rates for Covid-19 We selected data from across a range of surveillance studies and webpages, to obtain and overview at this point of time during the pandemic. From four countries we managed to find estimates of age-stratified case fatality ratio (China, Italy, South Korea and USA). The age-stratified case fatality range is very similar for the younger age groups. For some additional countries we found the case fatality rate for the whole population. These numbers differ across sites, mainly because of the denominator populations in these datasets. Dividing the cumulative number of deaths by the cumulative reported case will underestimate the true fatality ratio, especially early in the growing epidemic. A recent study has correlated for censoring, demography and under-ascertainment to calculate an estimate case fatality rate of 1.38% (1.23-1.53) for China. They estimate age related case fatality rate for

Additional file 1 : Table S1. Characteristics of included and excluded adult patients with invasive pneumococcal disease at admission to Aker University Hospital between 1993 and 2008. Table S2. Serotype of invasive pneumococcal disease stratified by symptoms for 416 adult patients admitted to Aker University Hospital between 1993 and 2008. Table S3. Empirical antibiotic treatment initiated after blood culture in 416 adult patients with invasive pneumococcal disease admitted to Aker University Hospital between 1993 and 2008. n:number. Table S4. Multivariate survival analysis by Cox regression for 416 adult patients with invasive pneumococcal disease at admission to Aker University Hospital between 1993 and 2008 by time period. GI: Gastrointestinal. Table S5. Proportion dead within 28 days for 416 adult patients with invasive pneumococcal disease at admission to Aker University Hospital between 1993 and 2008 by sex and time period.

Key message This rapid review is an update of a version published 14th of April, 2020. In this review update we excluded studies that only reported results from univariate analyses, and studies with small sample sizes (30), male gender and comorbidities are also factors that appear to be associated with increased risk. Race/ethnicity and deprivation may contribute additional risk, but results from different studies point in different directions. Results for smoking habits and use of ACE inhibitors and ARBs are also inconclusive regarding their importance for serious progress and death due to COVID-19. We did not perform a formal quality assessment of included studies, nor did we grade the certainty of evidence, why the results from this rapid review should be interpreted with caution. In addition, it should be noted that only associations are reported in the included studies, why cause and effect relationships cannot be confirmed or refuted.

Barnevaksinasjonsprogrammet omfatter en rekke ulike vaksiner som helsemyndighetene anbefaler til barn og unge. I 2018 ble vaksiner mot følgende sykdommer tilbudt alle barn: Rotavirussykdom, difteri, stivkrampe, kikhoste, poliomyelitt (DTP-IPV), Haemophilus influenzae type b (Hib)-infeksjon, hepatitt B, pneumokokksykdom (PKV), og meslinger, kusma og røde hunder (MMR-vaksine). Vaksine mot humant papillomavirus (HPV) har vært et tilbud til alle jenter siden skoleåret 2009/2010, og fra skoleåret 2018/2019 fikk også gutter tilbud om HPV-vaksine. Barn i definerte risikogrupper ble i tillegg tilbudt vaksine mot tuberkulose (BCG). Det er en høy vaksinasjonsdekning i Norge med marginale endringer i vaksinasjonsdekningen de siste årene, og utviklingen har gått i positiv retning for alle vaksiner i programmet. Antall meldte mistenkte bivirkninger er sammenlignbart med tidligere år, og gir ingen grunn til å endre på gjeldende anbefalinger om vaksinasjoner i barnevaksinasjonsprogrammet.

Barnevaksinasjonsprogrammet 2017 Barnevaksinasjonsprogrammet omfatter en rekke ulike vaksiner som helsemyndighetene anbefaler til barn og unge. I 2017 ble vaksiner mot følgende sykdommer tilbudt alle barn: Rotavirussykdom, difteri, stivkrampe, kikhoste, poliomyelitt (DTP-IPV), Haemophilus influenzae type b (Hib)-infeksjon, hepatitt B, pneumokokksykdom (PKV), og meslinger, kusma og røde hunder (MMR-vaksine). Vaksine mot humant papillomavirus (HPV) ble tilbudt alle jenter, og arbeidet med å innføre HPV-vaksine til gutter fra høsten 2018 ble startet. Barn i definerte risikogrupper ble i tillegg tilbudt vaksine mot tuberkulose (BCG). Publisering av vaksinasjonsdekning for 2017 er utsatt til våren 2019, og statistikken som vises i denne rapporten er fra 2016. Det er en høy vaksinasjonsdekning i Norge med marginale endringer i vaksinasjonsdekningen de siste årene, og utviklingen har gått i positiv retning for alle vaksiner i programmet. Statistikken fra 2016 gir derfor trolig et godt bilde av situasjonen for 2017. Endringer i barnevaksinasjonsprogrammet i 2017 Fra skoleåret 2017/2018 ble vaksinasjonsregimet for HPV-vaksine endret. På bakgrunn av nytt anbud gikk man over fra firevalent til tovalent vaksinetype. I tillegg ble doseregimet endret fra tre doser i løpet av 6-12 måneder, til to doser med minst seks måneders mellomrom. Allmenn hepatitt B-vaksinasjon ble innført for barn født fra og med 1.11.2016. Siden 1. dose gis ved 3 måneders alder startet vaksinasjonen i 2017. Av barn født fra og med 1. november 2016 er har 55 935 fått minst en dose hepatitt B-vaksine. Tall fra Statistisk sentralbyrå viser at det i perioden 1. november 2016 til 31. oktober 2017 ble født 56 961 barn som har blitt 3 måneder og som skal ha fått tilbud om seksvalent vaksine. Det vil si at de fleste foreldre har tatt imot tilbud om hepatitt B-vaksine til sine barn. Antall meldte mistenkte bivirkninger er sammenlignbart med tidligere år, og gir ingen grunn til å endre på gjeldende anbefalinger om vaksinasjoner i barnevaksinasjonsprogrammet. Forekomst av sykdommene vi vaksinerer mot For de fleste av sykdommene vi vaksinerer mot var det generell lav forekomst. Rotavirussykdom Vaksine mot rotavirus ble innført i barnevaksinasjonsprogrammet i oktober 2014. Foreløpige resultater viser en betydelig nedgang i antall sykehuskontakter med gastroenterittdiagnose blant barn under 5 år etter innføring av vaksinen. Kronisk hepatitt B Det ble meldt 458 tilfeller av kronisk hepatitt B i 2017, hvorav majoriteten er født i utlandet. Av alle meldte tilfeller var 14 registrert med smittested Norge, 438 var smittet i utlandet og seks hadde ukjent smittested. 22 av de påviste kroniske hepatitt B-bærerne var norskfødte, 14 av disse oppga at de var smittet i Norge. For fire av de norskfødte tilfellene meldt med kronisk hepatitt B var mor-barn smitte oppgitt som smittevei. Kikhoste I 2017 ble det meldt 2424 tilfeller av kikhoste. Dette er en liten økning sammenlignet med 2016. Norge er blant de landene i den vestlige verden med høyest forekomst av meldte kikhostetilfeller. Dette skyldes trolig at i Norge testes flere i alle aldersgrupper for kikhoste, det er mer utstrakt bruk av spesifikke tester for kikhoste (PCR), og at melde¬rutinene i Norge er annerledes enn i andre land. Den viktigste kvalitetsindikator for om vaksinasjonsprogrammet mot kikhoste har ønsket effekt, er at få barn i alderen 0-1 år får sykdommen. Barn i denne aldersgruppen har høyest risiko for alvorlig forløp av kikhoste. Det ble i 2017 meldt 66 tilfeller i denne aldersgruppen i Norge, noe som tilsvarer 2,7 % av de meldte tilfellene dette året. Det ses fortsatt nedgang i antall tilfeller i alderen 15-19 år etter at boosterdose mot kikhoste ble innført skoleåret 2013/2014 for 10.klassinger. Det er likevel viktig å være klar over at tallene kan være forbundet med naturlige svingninger i forekomst. Kusma I 2017 ble det meldt om 18 tilfeller av kusma. Dette betyr at forekomsten er tilbake på nivå med årene før utbruddet blant studenter i Trondheim som startet i 2015. Tuberkulose BCG vaksine tilbys spedbarn i 6 ukers alder med en eller to foreldre fra et land med høy forekomst av tuberkulose. Av totalt 261 personer med tuberkulosesykdom rapportert i 2017, var 30 født i Norge og én var norskfødt med norskfødte foreldre under 20 år. Meslinger og rubella I 2017 ble det meldt om ett tilfelle av meslinger. Det var ikke meldt noen tilfeller av rubella i 2016. Fra 2012 har WHO konkludert med at meslinger og rubella er eliminert i Norge.