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Anastomotic leakage (AL) after anterior rectal resection unresponsive to diverting ileostomy is difficult to manage. Endoscopic vacuum-assisted (E-VAC) wound closure system is a new approach based on co-axial sponge positioning under endoscopic control. If the abscess is not co-axial, however, endoscopic positioning is not feasible. Aim is to report an original method of sponge positioning.A 62-year-old woman with chronic AL after anterior rectal resection for cancer was referred. AL had been treated with diverting ileostomy without healing. Due to the peri-rectal abscess anatomy, standard E-VAC positioning was not possible. A combined endoscopic-interventional radiology procedure for Endo-SPONGE® (B. Braun Aesculap AG, Germany) positioning was thus employed. Under general anesthesia, a guidewire was passed after small counter-incision on the left gluteus and through the left levator muscle, reaching the anastomotic dehiscence and rectal lumen through the chronic abscess. The guidewire was retrieved through the anus and connected to a long silk thread. By retracting the trans-gluteal guidewire, the silk thread was pulled through the abscess to exit from the gluteal skin incision. A tailored Endo-SPONGE® was then connected to the trans-anal silk thread. By pulling on the gluteal silk thread, the sponge was positioned inside the abscess. The silk thread remained in place under a medication for sponge replacements.Twelve Endo-SPONGE replacements under sedation were required until AL completely resolved after 35 days.When traditional endoscopic sponge insertion into AL is not possible, this original "pulley system" proved effective for sponge introduction and replacement.Anastomotic leakage (AL), Anterior rectal resection, Endo-SPONGE, Endoscopic-Interventional radiology, Pulley system.La deiscenza anastomotica è la complicanza più temuta dopo resezione anteriore del retto, per il cui trattamento sono stati proposti vari approcci, sia conservativi che chirurgici. Il trattamento endoscopico con il sistema E-VAC è un’alternativa poco invasiva e ben tollerata dal paziente, basato sul posizionamento endoscopico della spugna. Tuttavia, se l’ascesso non risulta essere co-assiale rispetto all’asse del retto e del colon, il posizionamento endoscopico può non essere possibile. L’obiettivo di questo case report è mostrare un metodo alternativo di posizionamento del sistema E-VAC.Riportiamo il caso di una donna di 62 anni con deiscenza anastomotica cronica a cinque centimetri dal margine anale, dopo radio-chemioterapia neoadiuvante e resezione anteriore del retto per adenocarcinoma e successiva chemioterapia per metastasi epatiche. La deiscenza anastomotica non si era risolta dopo ileostomia derivativa confezionata al momento della resezione epatica. In questo caso il posizionamento del sistema EVAC in maniera tradizionale non era possibile a causa dell’anatomia della fistola. Il lume del retto e la fistola presentavano un angolo acuto di 20° diretto caudalmente, che non consentiva il posizionamento e la sostituzione del sistema per via endoscopica in retrovisione. La paziente è stata quindi candidata al posizionamento del sistema Endo-SPONGE® (B. BraunAesculap AG, Germany) mediante procedura combinata endoscopica e radiologica interventistica. Dopo aver effettuato un Rxclisma opaco con gastrographin ed aver identificato il tramite ascessuale, un filo guida è stato fatto passare da contro-incisione sul gluteo sinistro attraverso il piano degli elevatori, fino a raggiungere il lume del retto attraverso l’ascesso. Estratto per via trans-anale, il filo guida è stato legato ad un filo di seta che è stato fatto passare attraverso l’ascesso e recuperato dalla contro-incisione glutea. Questo sistema “a carrucola” ha consentito di guidare il passaggio di un cucchiaio di Volkmann percutaneo, per curettage delle pareti dell’ascesso, e di praticare lavaggi con acqua ossigenata. Con lo stesso sistema, la spugna Endo-SPONGE® sagomata è stata connessa al filo-guida di seta, retraendo il quale la spugna si posizionava perfettamente per via trans-anale nel tramite ascessuale. Sono state necessarie dodici sostituzioni consecutive dell’Endo-SPONGE® ogni 72 ore per raggiungere la completa risoluzione della fistola in 35 giorni.Senza il sistema “a carrucola” descritto non sarebbe stato possibile posizionare il dispositivo in aspirazione continua.Per quanto ne sappiamo, questo è il primo “sistema a carrucola” riportato in letteratura per il posizionamento della spugna Endo-SPONGE® di poliuretano.

The surgical management of biliary stone disease has long since included ERCP and endoscopic sphincterotomy (ES) for the diagnosis and treatment of common bile duct (CBD) stones. Indications to ERCP/ES have progressively expanded from the diagnosis and treatment of retained CBD stones after cholecystectomy to the management of severe cholangitis and acute pancreatitis in high-risk patients to the treatment of all patients with gallstones and CBD stones as part of an integrated endosurgical sequential approach.