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Resume Problematiques Est-il possible, pour un agresseur, de souffrir d’un traumatisme psychique issu de son passage a l’acte ? Cette interrogation, d’apparence provocatrice, n’en souleve pas moins une myriade de questionnements theoriques et cliniques. Objectifs Nous abordons cette problematique de l’« agresseur auto-traumatise » selon plusieurs axes de reflexion : anthropologiques, psychopathologiques et psycho-legaux. Materiel et methodes Apres critique anthropologique de l’histoire du trauma dans la nosographie psychiatrique contemporaine, nous illustrons grâce a une situation clinique detaillee, combien la prise en compte consciencieuse de l’anamnese s’avere majeure au diagnostic de trouble post-traumatique, notamment en contexte expertal. Plutot qu’une interrogation sur la responsabilite penale, les impacts medico-legaux concernent bien davantage les questions de reparation juridique du dommage psychique. Resultats Depuis l’antiquite, les descriptions des troubles psychiques post-traumatiques s’inscrivent dans l’histoire des societes, entre redecouvertes et oublis, jusqu’a la guerre du Vietnam qui marqua profondement la societe americaine. Les annees eloignant des combats, l’enjeu societal devint non plus tant la question penale face a la mort donnee par les soldats sur le terrain, mais la prise en charge therapeutique et de reparation juridique du dommage resultant de troubles psychiques massifs parmi les veterans. Sous pressions des compagnies d’assurance souhaitant des criteres precis permettant d’ouvrir des droits a indemnisation, l’existence des troubles post-traumatiques resurgit sous la denomination de Post-traumatic stress disorder en 1980, a l’occasion de la parution du DSM-III. Si la notion d’actes hetero-agressifs generateurs de trauma apparait a l’origine de l’inscription du trouble post-traumatique dans la classification, les etudes epidemiologiques et psychopathologiques precisement consacrees a ce phenomene restent rares. Nous detaillons la situation clinique de Hans, ancien legionnaire adresse au sapiteur psychiatre et dont l’expertise s’annoncait banale. Depuis « l’agression », comme il dit, avec une chute survenue a ses 64 ans, « sans gravite » d’apres plusieurs medecins, cet homme ressentait des douleurs a l’epaule, dormait mal, devenait irritable et ruminait, au point d’avoir du consulter un psychiatre. Le medecin-expert missionne par le tribunal, au terme de son examen trois ans apres les faits, avait logiquement sollicite l’adjonction d’un sapiteur. Dans son courrier de liaison, il annoncait ne pas bien comprendre comment cet ancien legionnaire, qui « avait du en voir bien d’autres… », ne se remettait pas, psychologiquement, d’un tel evenement considere « objectivement » mineur avec cette lesion simple de l’epaule. Le recit du consultant allait eclairer un tout autre aspect des choses, revelant une dynamique psychotraumatique insoupconnee. Discussion Intrinsequement, la clinique du trauma perturbe l’analyse psycho-legale, autant que de multiples confrontations potentiellement traumatiques et autres facteurs majeurs de stress emaillent le parcours de vie. Doit-on imputer un trouble post-traumatique a l’evenement l’ayant initialement favorise, ou bien, au fait l’ayant cause ensuite, ou finalement, apres la phase de latence, aux elements ayant rappele les reviviscences ? Les consequences medicales et psychologiques de l’evenement traumatique, meme tardives, lui sont imputables. Mais doit-on considerer imputable une cirrhose ethylique causee par un alcoolisme secondaire a un trouble de stress post-traumatique ? Doit-on considerer la presence d’une cicatrice resultant d’une tentative d’autolyse actee lors d’une depression post-traumatique ? Doit-on considerer des troubles psychotiques induits par des substances psychoactives consommees a visee sedative dans les suites du fait generateur ? De telles situations sont complexes : l’expert argumentera au cas par cas sa comprehension de la chronologie des troubles et son analyse de la relation de signification des symptomes au fait generateur, toujours en fonction du cadre juridique. Conclusions L’expertise est un moment capital pour le sujet. Si la personne consideree attend parfois de l’expert des conseils therapeutiques, nul ne peut etre medecin-expert et medecin-traitant du meme consultant (sauf en milieu militaire, dans un contexte d’urgence ou de requisition judiciaire). Toutefois, selon les termes du decret de 1992 applicable aux personnes victimes de guerre et d’attentat, « l’expert accomplit une tâche qui comporte indirectement une dimension therapeutique ». L’attitude du praticien est bienveillante, aussi proche possible de celle de la relation de soins : en depend la validite de l’evaluation clinique. N’oublions pas que, comme Hans, certaines personnes blessees psychiques se confient pour la premiere fois. Mesestimer l’impact subjectif d’un trauma pourrait ici conduire a ce que Claude Barrois nomme le « traumatisme second ». Si les consequences sur le symptome restent imprevisibles, une expertise bien menee, quelles que soient les conclusions, amene un soulagement. La mise en mot de l’evenement, l’affirmation d’une date de consolidation et la reconnaissance des sequelles imputables permettent souvent une nouvelle projection du sujet vers l’avenir.

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Resume Objectif Depuis quelques annees, le paysage psychiatrique francais semble se reformer en s’orientant vers une approche communautaire du soin. Le but de cet article est de commenter cette evolution recente ainsi que l’impact de ces changements. Cela, a la lumiere des liens que nos institutions psychiatriques ont tisses avec des organismes porteurs d’une vision globalisee de la sante mentale tels que l’Organisation mondiale de la sante. Methode Au travers d’une revue de litterature realisee sur un ensemble de 12 bases de donnees specialisees, 41 articles, 15 textes legislatifs, 13 rapports de l’Organisation mondiale de la sante et de la Haute Autorite de sante, 5 ouvrages et 1 communication ont ete selectionnes. Resultats L’evolution de nos institutions devolues a la sante mentale sera commentee en isolant les leviers a l’origine de ces transformations insistant notamment sur ceux employes par l’Organisation mondiale de la sante. Ensuite, les principales consequences theorico-pratiques decoulant de la generalisation de la psychiatrie communautaire en France seront categorisees en quatre parties distinctes. Discussion Les auteurs questionneront donc l’apparition de nouveaux elements semantiques visant une reduction de la stigmatisation de l’usager en sante mentale. Puis, ils discuteront des evolutions legislatives facilitant l’etablissement de politiques de sante mentale communautaires. De meme, l’apparition, la diffusion et l’appropriation par les equipes de nouveaux concepts seront exposes. Enfin, la generalisation de nouveaux dispositifs d’accompagnement sera abordee en s’appuyant sur l’emergence recente des conseils locaux en sante mentale ou encore celle des groupes d’entraide mutuelle. Conclusion A terme, il sera question de l’evolution future de ces changements.

Background Since the 2000s, selective episiotomy has been systematically recommended worldwide. In France, the recommended episiotomy rate in vaginal deliveries is less than 30%. The aims of this study were to describe the evolution of episiotomy rates between 2007 and 2014, especially for vaginal deliveries without instrumental assistance and to assess individual characteristics and birth environment factors associated with episiotomy. Methods This population-based study included all hospital discharge abstracts for all deliveries in France from 2007 to 2014. The use of episiotomy in vaginal deliveries was identified by one code in the French Common Classification of Medical Procedures. The episiotomy rate per department and its evolution is described from 2007 to 2014. A mixed model was used to assess associations with episiotomy for non-operative vaginal deliveries and the risk factors related to the women’s characteristics and the birth environment. Results There were approximately 540,000 non-operative vaginal deliveries per year, in the study period. The national episiotomy rate for vaginal deliveries overall significantly decreased from 26.7% in 2007 to 19.9% in 2014. For non-operative deliveries, this rate fell from 21.1% to 14.1%. For the latter, the use of episiotomy was significantly associated with breech vaginal delivery (aOR = 1.27 [1.23–1.30]), epidural analgesia (aOR = 1.45 [1.43–1.47]), non-reassuring fetal heart rate (aOR = 1.47 [1.47–1.49]), and giving birth for the first time (aOR = 3.85 [3.84–4.00]). Conclusions The episiotomy rate decreased throughout France, for vaginal deliveries overall and for non-operative vaginal deliveries. This decrease is probably due to proactive changes in practices to restrict the number of episiotomies, which should be performed only if beneficial to the mother and the infant. Electronic supplementary material The online version of this article (10.1186/s12884-018-1747-8) contains supplementary material, which is available to authorized users.

International audience; Objective: The very existence of paranoid delusions as distinct from schizophrenic disorders has been widely discussed in recent years. Taking into account these controversies, this paper presents the distinctive features of the anal dimension in paranoid delusion (persecution delusion). The authors aim to show the value of Karl Abraham's theoretical contribution in the form of a criterion which, he claimed, enabled a differential diagnose between paranoia and schizophrenia. The study of Abraham's texts also reveals a criterion enabling a differentiation between manic-depressive psychosis (bipolarity) and paranoia. This paper sets out to test the validity of Abraham's hypothesis by analysing Rorschach protocols of his psychotic patients.Methodology: A close reading of several theoretical texts written by Freud and his first followers shows how important they considered the anal dimension in paranoia to be. In what is still considered as his most important text on paranoid psychosis, the Schreber case, Freud shows that the theme of a passive position in sexual intercourse (equivalent to anal penetration) was central to Schreber's view of delusion. Besides Karl Abraham, three of Freud's first supporters, namely Eduard Hitschmann, Johan van Ophuijsen and August Stärke, proposed a detailed description of the anal dimension in some of their paranoid patients. They suggested that, in persecution delusion, an equivalence exists between the paranoid subject's persecutor and the anal object. The authors focus on an exemplary clinical case so as to better understand the scope, the place and the function of anal factors within a paranoid person's psychical functioning. For the patient described, the importance of the idea of a “homosexual rape” is underlined. The subject's whole delusion revolves around it. It is central to his delusional ideas, where the anal dimensions are further illustrated by the results of projective tests. The Rorschach protocols are closely examined so as to discover how they reflect the anal dimension within this paranoid patient's mind. We also note the need to avoid confusion between the purportedly homosexual ideas of psychotic patients (which, in fact, mostly boil down to homoeroticism) and homosexual orientation properly speaking (which cannot be considered as a disorder). While psychotic homoeroticism stems from a fixation at the anal, pre-œdipal stage, homosexuality constitutes a post-œdipal, genital sexual orientation in its own right. Whereas homosexuality is directed towards an external, self-sufficient object, homoeroticism is directed towards a narcissistic image that remains halfway between the subject and the other. The anal dimension of homoeroticism mostly shows in paranoid patients; it is not an attribute of homosexuality proper.Results: The results show that anal fixation is a major indicator for paranoia. This criterion makes it possible to distinguish it from manic-depressive disorder (bipolarity) and from schizophrenia. In manic-depressive disorder, says Karl Abraham, the patient has fully introjected his love-object, whereas in paranoia, the love-object has been incompletely introjected, which creates a strong ambivalence that is reflected by the patient's behaviour. In contrast, in schizophrenia, the love-object has not been constituted as distinct from the patient; the patient remains at a pre-ambivalent stage. Whereas the paranoid patient tries to get rid of the (incompletely introjected) object, the schizophrenic patient feels under threat of being devoured by the love-object. In paranoid patient's Rorschach protocols, the ambivalence towards the object and its anal dimension shows through references to “dirty” animals or objects (“a petrol pit”, “a hog”, “a rat”). These patients harp on the “backside” or the “bottom” of the body. Finally, the male sex is described as aggressive, dangerous, and likened to “a knife”. In schizophrenia, in contrast, Rorschach protocols reflect fears of being devoured, with the mention of “jaws”, “crocodiles” and other such items.Discussion: This study encourages future quantitative research on the topic of differential indicators for paranoia and schizophrenia. It tends to prove that paranoid delusions cannot be fully assimilated to schizophrenic disorders. Karl Abraham's differential criteria, based on clinical evidence, could be usefully confronted to Rorschach protocols in greater depth.Conclusion: The anal dimension constitutes a valid criterion making it possible to distinguish paranoid disorders from schizophrenia, and also from manic-depressive psychosis (bipolarity). This dimension can be clearly brought to light by analysing psychotic patient's Rorschach protocols.; Objectif: Cet article se donne pour but d’illustrer la spécificité de la valence anale dans le délire paranoïaque (délire de persécution). Il s’agit par-là de discerner la valeur des apports de Karl Abraham sur un critère permettant le diagnostic différentiel entre la paranoïa et la schizophrénie.Méthode: Une étude des textes de Freud et de ses premiers continuateurs permet de souligner combien ils ont accordé d’importance à la valence anale dans la paranoïa. Les auteurs s’appuient sur un cas clinique ayant valeur d’exemplarité pour mieux saisir la portée, la place et le rôle de la dimension anale dans le fonctionnement psychique du sujet. L’importance d’une idée de « viol homosexuel » pour le patient dont il est question est mise en exergue. Ses protocoles Rorschach sont étudiés afin de déceler la manière dont la valence anale s’y traduit.Résultats: Nous mettons en évidence la fixation anale comme un indicateur primordial dans la paranoïa. Ce critère permet de distinguer la paranoïa de la psychose maniaco-dépressive (bipolarité) et de la schizophrénie.Discussion: Cet article ouvre sur la recherche de critères différentiels entre paranoïa et schizophrénie. Il montre aussi combien il importe d’établir une nette distinction entre l’homoérotisme pré-œdipien qui transparaît dans la paranoïa et l’homosexualité proprement dite (œdipienne, génitale).Conclusion: La valence anale est un critère pertinent pour distinguer la paranoïa de la schizophrénie, mais aussi de la psychose maniaco-dépressive (bipolarité). Elle peut être mise en évidence notamment grâce à l’analyse de protocoles Rorschach.

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Bulimia nervosa (BN) is a serious psychiatric disorder, with potentially dangerous complications. Family relationships play an important role in the way the condition develops or is perpetuated. The present study aims to better grasp the role of food in family interactions amongst teenagers with BN. Eleven interviews were carried out with five teenagers with BN aged from 16 to 18 and their parents, using photo-elicitation to carry out the qualitative investigation. A photograph of the table after a family meal, produced by the subject, was used as the basis for discussion. Interpretative Phenomenological Analysis was used to process the data. Our results were organised along two axes. The first describes the relationship between parent and child (the sharing of disarray about food between parent and child, food and the issue of children becoming autonomous from parents, food as a catalyser of conflict amongst other stressors). The second showcases relationships in the family as a group (the dining table as a likeness of family functioning, food at a crossroads between sharing and solitude). Our study showed that the dynamics in these families present differences from those of teenagers with anorexia nervosa, which must be taken into account. It confirmed the necessity of a systemic approach in addition to individual therapy (centred on the managing of emotions), and the benefits of creating occasions of family interaction which do not involve food to re-establish communication in the family relationships (including those with siblings).

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National audience; Le but de cet article est de proposer une amélioration de l’accompagnement psycho-socio-thérapeutique des personnes âgées présentant un lourd handicap psychique. Après avoir questionné les motifs spécifiques invoqués par les professionnels concernant l’orientation de ces seniors vulnérables par le biais d’un travail de revue de littérature, nous soulignons que l’intégration de ces sujets au sein d’alternatives sanitaires à l’hospitalisation requiert un type de prise en charge similaire à celui qui est proposé habituellement, un accompagnement de réhabilitation psychosociale. Face à ce constat, nous dessinons les grandes lignes d’un projet visant à ériger un indicateur nommé âge psychosocial dont le but est de diminuer les réticences liées à la notion d’âge physique lorsqu’il est question de l’orientation de ces sujets âgés vulnérables. À terme, c’est de la question des politiques de santé en psychiatrie dont il est question.

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