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Autoimmune blistering diseases (AIBDs) are a heterogenous group of skin conditions, broadly classified into two categories depending on the location of blister formation: intraepidermal blistering in the pemphigus group and subepidermal blistering in the pemphigoid group. Although AIBDs occur in both humans and animals, the arsenal of data for human AIBDs far exceeds those of their animal counterpart. Therefore, the main purpose of this review is to highlight existing knowledge, and recent advances in the diagnosis and management of AIBDs in humans - to serve as a road map for veterinary dermatologists. AREAS COVERED: Recent findings include complement-independent pathways in the pathogenesis of bullous pemphigoid, as well as the role of desmoglein and desmocollin autoantibodies in inducing acantholysis. Systemic glucocorticoids are the mainstay of treatment for AIBDs in humans, yet their long-term use is associated with severe adverse effects and complications, thereby limiting their use. Therefore, researchers have been exploring new and safer alternative therapeutic options for human AIBDs such as anti-CD20 monoclonal antibodies (Rituximab), Bruton's tyrosine kinase inhibitors (BTKi) and neonatal Fc receptor (FcRn) blockers. EXPERT OPINION: Randomised controlled trial (RCT) level evidence show that Rituximab and short-course GC regimes are more effective and safer than traditional GC treatment for human AIBDs. FcRn blockers such as SYNT001 have shown positive results in preliminary phase 2 clinical trials for treatment of human pemphigus; further trials are required. Rilzabrutinib (PRN1008), an orally administered BTKi, has recently completed phase 2 trials in pemphigus and is in a phase 3 RCT in humans.Les maladies auto-immunes de clivage (AIBDs) est un groupe hétérogène de maladies cutanées, classifiées en deux catégories dépendantes de la localisation du clivage : intra-épidermique dans le groupe pemphigus et sous-épidermique dans le groupe pemphigoïde. Bien que les AIBDs existent chez l’homme et chez l’animal, l’arsenal de données pour les AIBDs de l’homme est bine plus développé que pour l’animal. Ainsi, le principal objectif de cette revue et de mettre en lumière les connaissances existantes et les avancées récentes du diagnostic et de la gestions des AIBDs de l’homme- afin de servir de carte de route pour les vétérinaires dermatologues. ZONES COUVERTES: Des données récentes comprennent les voies indépendantes du complément dans la pathogénie de la pemphigoïde bulleuse, ainsi que le rôle de la desmogléine et desmocolline dans la formation de l’acantholyse. Les corticoïdes (GC) systémiques sont le principal traitement des AIBDs de l’homme, bien que leur utilisation au long court avec effets secondaires sévères et complications, limitent leur utilisation. Ainsi, les chercheurs ont explorés de nouvelles options thérapeutiques alternatives plus sures pour les AIBDs de l’homme tels que les anticorps monoclonaux anti-CD20 (Ritumimab), les inhibiteurs de tyrosine kinase de Bruton (BTKi) et des bloqueurs de récepteur Fc néonataux (FcRn). POSITION DES EXPERTS: Les niveaux de preuves des essais contrôlés randomisés (RCT) montrent que le Ritumimab et les traitements de corticoïdes de courte durée sont plus efficaces et plus surs que les traitements traditionnels de GC pour les AIBDs de l’homme. Les bloqueurs FcRn tels que SYNT001 ont montré des résultats positifs dans les essais préliminaires cliniques de phase 2 pour le traitement du pemphigus de l’homme ; d’autres études sont nécessaires. Le Rilzabrutinib (PRN1008), un BTKi oral, a récemment fini un essai de phase 2 dans le pemphigus et une étude de phase 3 RCT chez l’homme.Las enfermedades autoinmunes ampulosas (AIBDs, por sus siglas en inglés) son un grupo heterogéneo de afecciones cutáneas, que se clasifican ampliamente en dos categorías según la ubicación de la formación de ampollas: ampollas intraepidérmicas en el grupo de pénfigo y ampollas subepidérmicas en el grupo de penfigoides. Aunque los AIBD ocurren tanto en humanos como en animales, el arsenal de datos para los AIBD humanos supera con creces a los de sus homólogos animales. Por lo tanto, el propósito principal de esta revisión es resaltar el conocimiento existente y los avances recientes en el diagnóstico y manejo de los AIBD en humanos, para que sirva como una hoja de ruta para los dermatólogos veterinarios. ÁREAS CUBIERTAS: los hallazgos recientes incluyen vías independientes del complemento en la patogenia del penfigoide ampuloso, así como el papel de los autoanticuerpos de desmogleína y desmocolina en la inducción de acantólisis. Los glucocorticoides sistémicos son el pilar del tratamiento para los AIBD en humanos, sin embargo, su uso a largo plazo se asocia con efectos adversos graves y complicaciones, lo que limita su uso. Por lo tanto, los investigadores han estado explorando opciones terapéuticas alternativas nuevas y más seguras para las AIBDs humanas, como los anticuerpos monoclonales anti-CD20 (Rituximab), los inhibidores de la tirosina quinasa de Bruton (BTKi) y los bloqueadores del receptor de Fc neonatal (FcRn). OPINIÓN DE EXPERTOS: la evidencia a nivel de ensayos controlados aleatorios (RCT) muestra que los regímenes de Rituximab y GC de ciclo corto son más efectivos y más seguros que el tratamiento GC tradicional para los AIBD humanos. Los bloqueadores de FcRn como SYNT001 han mostrado resultados positivos en ensayos clínicos preliminares de fase 2 para el tratamiento del pénfigo humano; se requieren más pruebas. Rilzabrutinib (PRN1008), un BTKi administrado por vía oral, ha completado recientemente ensayos de fase 2 en pénfigo y se encuentra en un RCT de fase 3 en humanos.Autoimmune Blasen-bildende Krankheiten (AIBDs) sind eine heterogene Gruppe von Hauterkrankungen, die je nach Lokalisation der Blasenbildung weitläufig in zwei Kategorien eingeteilt werden: intraepidermale Blasenbildung in der Pemphigus Gruppe und subepidermale Blasenbildung in der Pemphigoid Gruppe. Obwohl AIBDs sowohl beim Menschen als auch bei Tieren auftreten, übertrifft die Datensammlung für AIBDs des Menschen jene für den tierischen Counterpart. Daher bestand das Hauptziel dieser Review darin, das bestehende Wissen sowie jüngste Fortschritte bei der Diagnose und beim Management von AIBDs beim Menschen zu beleuchten, um in weiterer Folge für VeterinärdermatologInnen als Fahrplan zu dienen. ABGEDECKTE BEREICHE: Jüngste Ergebnisse beziehen sich auf Komplement-unabhängige Stoffwechselwege bei der Pathogenese des bullösen Pemphigoids, sowie die Rolle von Desmoglein und Desmocollin Autoantikörper, die beim Auslösen der Akantholyse eine Rolle spielen. Systemische Glukocortikoide sind ein Hauptbestandteil der Behandlung von AIBDs beim Menschen, wobei allerdings ihr Langzeiteinsatz mit schwerwiegenden Nebenwirkungen und Komplikationen in Verbindung gebracht wird, was ihre Verwendung limitiert. Daher haben WissenschaftlerInnen neue und sicherere alternative Therapieoptionen für die AIBDs des Menschen wie anti-CD20 monoklonale Antikörper (Rituximab), Bruton´s Tyrosinkinasehemmer (BTKi) und neonatale Fc Rezeptorblocker (FcRn) erforscht. EXPERTINNENMEINUNG: Randomisierte kontrollierte Studien (RCT) zeigten Evidenz dafür, dass Rituximab und kurzwirksame GC Protokolle effektiver und sicherer sind als traditionelle GC Behandlungen für Menschen mit AIBDs. FcRn Blocker wie SYN001 haben in der vorläufigen Phase 2 der klinischen Studien positive Ergebnisse bei der Behandlung von Menschen mit Pemphigus gezeigt; weitere Studien sind nötig. Rilzabrutinib (PRN1008), ein oral verabreichtes BTKi, hat unlängst Phase 2 der Versuche für Pemphigus durchlaufen und ist beim Menschen derzeit in einem Phase 3 RCT.自己免疫性水疱形成疾患 (AIBD) は、水疱形成の場所によって、天疱瘡群の表皮内水疱形成と類天疱瘡群の表皮下水疱形成に大別される、異質な皮膚疾患群である。AIBDはヒトと動物の両方に発生するが、ヒトのAIBDに関するデータは動物のそれをはるかに上回っている。したがって、本総説の主な目的は、人のAIBDの診断および管理に関する既存の知識および最近の進歩を紹介し、獣医皮膚科医のロードマップとすることである。 対象分野: 最近知見としては、水疱性類天疱瘡の病因における補体非依存性経路や、棘融解の誘発におけるデスモグレインおよびデスモコリン自己抗体の役割などが挙げられる。全身性グルココルチコイドは、ヒトのAIBDに対する治療の柱となっているが、その長期使用は重篤な副作用や合併症を伴うため、その使用は制限されている。そのため、研究者たちは、抗CD20モノクローナル抗体 (リツキシマブ) 、ブルトン型チロシンキナーゼ阻害剤 (BTKi) 、新生児Fc受容体 (FcRn) 遮断薬など、ヒトのAIBDに対する新しく安全な代替治療法を模索している。 専門家の意見: 無作為化比較試験 (RCT) レベルのエビデンスによると、リツキシマブとショートコースのGCレジメは、ヒトのAIBDに対して従来のGC治療よりも効果的で安全性が高いとされている。SYNT001などのFcRn遮断薬は、ヒト天疱瘡の治療を目的とした予備的な第2相臨床試験で良好な結果を示しているが、さらなる試験が必要である。経口BTKiであるRilzabrutinib(PRN1008) は、最近、天疱瘡での第2相試験が終了し、ヒトでの第3相RCTが行われている。.自身免疫性水疱病(AIBDs)是一组异质性皮肤病, 根据水疱形成的部位大致分为两类: 天疱疮组表皮内水疱和类天疱疮组表皮下水疱。尽管AIBDs在人类和动物中都有发生, 但人类AIBDs的数据库远远超过其动物对应体。因此, 本综述的主要目的是强调现有的知识, 以及人类AIBDs诊断和管理的最新进展-可以作为兽医皮肤科医生的路线图。 领域覆盖: 最近的发现包括大疱性类天疱疮发病机制中的补体非依赖性途径, 以及桥粒芯糖蛋白和桥粒芯胶蛋白自身抗体在诱导棘层松解中的作用。全身性糖皮质激素(GC)是人类AIBDs的主要治疗药物, 然而长期使用导致的严重不良反应和并发症, 从而限制了其使用。因此, 研究人员一直在探索新的、更安全的人类AIBDs替代治疗方案如抗CD20单克隆抗体(利妥昔单抗)、布鲁顿氏酪氨酸激酶抑制剂(BTKi)和新生儿Fc受体(FcRn)阻断剂。 专家意见: 随机对照试验(RCT)级证据表明, 利妥昔单抗和短程GC方案治疗人类AIBDs比传统GC治疗更有效和更安全。FcRn阻断剂 (如SYNT001) 在治疗人类天疱疮的初步2期临床试验中显示阳性结果; 需要进一步试验。伊布替尼(PRN1008)是一种口服给药的BTKi, 最近已完成天疱疮的2期试验, 并处于人体3期RCT中。.As doenças autoimunes bolhosas (DAIBs) são um grupo heterógeno de dermatopatias, amplamente classificadas em duas categorias, dependendo da localização da formação das bolhas: bolhas intraepidermais no grupo do pênfigo e bolhas subepidermais no grupo penfigoide. Apesar das DAIBs ocorrerem tanto nos humanos quanto nos animais, o arsenal de dados sobre as DAIBs humanas é muito maior que o existente para animais. Desta forma, o principal propósito desta revisão é destacar o conhecimento existente, e os recentes avanços no diagnóstico e manejo das DAIBs em humanos - para servir como um roteiro para os dermatologistas veterinários. ÁREAS ABORDADAS: Os achados recentes incluem vias independentes do complemento na patogênese do penfigoide bolhoso, bem como a função dos autoanticorpos anti-desmogleína e anti-desmocolina induzindo acantólise. Glicocorticoides sistêmicos são a base do tratamento das DAIBs em humanos, apesar de seu uso prolongado ser associado a reações adversas e complicações graves,9R limitando assim o seu uso. Desta forma, os pesquisadores têm explorado novas alternativas terapêuticas mais seguras para as DAIBs humanas, tais como os anticorpos monoclonais anti-CD20 (Rituximab), inibidores de tirosina quinase de Bruton (BRKi) e bloqueadores de receptores Fc neonatais (FcRn). OPINIÃO DO ESPECIALISTA: Evidências de ensaios clínicos randomizados e controlados (RCT) demonstram que o Rituximab e terapias de curta duração com GC são mais eficazes e seguros que a terapia tradicional com GC para DAIBs humanas. Os bloqueadores de FcRn, como SYNT001, demostraram resultados positivos em ensaios clínicos preliminares de fase 2 para o tratamento de pênfigo humano; mais ensaios são necessários. Ensaios de fase 2 em pênfigo com o Rilzabrutinib (PRN1008), um BTKi administrado por via oral, foram concluídos e estão conduzindo os ensaios RCT de fase 3 em humanos.

我々は，水疱性類天疱瘡の診断でステロイドの外用と内服剤などの標準的な治療を施されていたが寛解に至っていなかった患者に対し，医宗金鑑の清脾除湿飲加減を用いて完全寛解した一例を経験したので報告する。症例は，78才の女性で，2年前より背中に5mm～25mmの水疱が出現して近医を受診，水疱性類天疱瘡と診断され，ステロイドの外用と内服剤による治療を受けた。しかし，症状が改善と悪化を繰り返したので，湯液による漢方治療を希望して当院を受診した。患者の皮疹は四診に従って水疱性類天疱瘡の中の心火脾湿型と弁証し，清脾除湿飲加減を投与し，約10カ月の治療で皮疹は完全寛解した。以上より，水疱性類天疱瘡の中の心火脾湿型に対しては，医宗金鑑の清脾除湿飲加減が有効である可能性が示唆された。

水疱性類天疱瘡で肺癌の合併が明らかとなった1例を経験した。症例は65歳，男性。体幹，下肢にび漫性紅斑を，背部から上腕に浮腫性環状紅斑を認め，小豆大の小水疱を数個伴っていた。小水疱の生検では表皮下水疱を認め，蛍光抗体間接法では抗表皮基底膜部IgG抗体が陽性，ELISAでは水疱性類天疱瘡で認められるBP 180抗体とともに，尋常性天疱瘡に特異的に認められる抗デスモグレイン3抗体も陽性であった。全身精査の結果，左下葉S6に肺癌(T1N3M0，stage III b，扁平上皮癌)が見出された。水疱性類天疱瘡における悪性腫瘍合併および抗デスモグレイン3抗体陽性の意義について検討した。

47歳,女性.躯幹に紅斑,水疱が出現し当院皮膚科受診.初診時躯幹,四肢に拇指頭大までの浮腫性紅斑が多発し,中心に水疱を混じていた.水疱性類天疱瘡の診断にて皮膚科入院.内臓悪性腫瘍の合併を考え全身検索したところ左乳房に腫瘤認められ細胞診検査にてclass V, 乳癌と診断された. 左乳房切除施行(児玉変法)した.リンパ節転移が認められ術後化学療法施行した. 水疱症の代表疾患である天疱瘡,類天疱瘡は皮膚や口腔粘膜に水痕やびらんを形成する自己免疫疾患である.本症は悪性疾患との合併がしばしば散見される.

類天疱瘡に治癒後に生じた黒色表皮腫様皮疹についてはこれまでほとんど注目されてない。当教室で経験した類天疱瘡治癒後に生じた黒色表皮腫様皮疹について検討した。対象は5例で,すべて女性,全例に全身に水疱が多発,組織所見で表皮下水疱を認め,直接及び間接蛍光抗体法によって類天疱瘡と診断した。5例とも水疱の新生はステロイド内服療法により止まった。四肢とくに手背及び足背の水庖が治癒した後に鶏卵大までの褐色から黒褐色の黒色表皮腫様皮疹が認められた。組織学的には正角化を伴う角質増殖に加えて表皮の肥厚と乳頭腫症がみられ,メラニンの滴落と血管周囲性炎症細胞浸潤を認めた。免疫組織化学的検索ではヒト乳頭腫ウイルスは陰性であった。これらの皮疹は数週間後に自然軽快した。

副腎皮質ホルモン剤内服に問題のあった水泡性類天泡瘡患者4名にテトラサイクリンとニコチン酸アミドの併用内服療法(TC/NA療法)を行い有効であった。症例1: 70歳女性。水痕性類天泡瘡に対するプレドニゾロン内服の減量時に再燃した。DDSやアザチオプリンの併用は無効で, TC1000mgとNA1500mgの併用により皮疹は消退した。症例2: 99歳女性。水疱性類天疱瘡に対するベタメタゾン内服治療中に副腎皮質ホルモン剤によるせん妄が出現した。オキサゾラム内服でせん妄はコントロールされたが,水疱性類天疱瘡の再燃時に副腎皮質ホルモン剤を増量したところせん妄が増悪した。TC1000mgとNA600mgを併用して副腎皮質ホルモン剤を減量することによりせん妄は軽減した。症例3: 91歳女性。水疱性類天疱瘡の再燃時にプレドニゾロンを増量したところ,消化管出血を起こしDICの状態に陥った。副腎皮質ホルモン剤を中止し,メシル酸ガベキサート点滴などの治療で全身状態は回復した。その後水疱が再発したが,TCとNAの内服で消退した。症例4: 75歳女性。脳梗塞の既往のため副腎皮質ホルモン剤は投与せず,TCとNAの内服を行い皮疹は消退した。過去の報告および自験例の経過よりTC/NA療法は中等症以下の水疱性類天疱瘡に対して有用と考えられた。また,副腎皮質ホルモン剤内服によるコントロール不良の水疱性類天疱瘡の場合,TCとNAの併用により副腎皮質ホルモン剤の減量を試みることも有用と思われた。

水疱性類天疱瘡の治療中,大量下血を繰り返したMecke1憩室潰瘍の症例に対し,卵黄動脈を塞栓,止血し,血漿交換を行った後に回腸部分切除を施行した症例を経験したので報告する.症例は67歳,男性.水疱性類天疱瘡の診断でステロイドセミパルス療法後,下血を認め,ショック状態となった.緊急血管造影検査にて,胎生期の遺残である卵黄動脈からの造影剤の血管外漏出を認めたことから, Meckel憩室潰瘍と診断し,塞栓術にて止血した.塞栓術後,原疾患の増悪を認めたため,血漿交換療法を施行した.その結果,皮疹は消退し,ステロイドを減量することが可能となり,安全に回腸部分切除術を施行できた.

水疱性類天疱瘡の患者にステロイド内服療法を行わずミノサイクリン療法を試み著効を示した3症例を報告した。症例1は61歳の女性で抗基底膜抗体を確認の上, 外来でミノサイクリンと極少量のニコチン酸アミドの内服を開始した。内服17日目には新生水疱は認められなくなりそう痒感も軽快し内服4ヵ月で上皮化した。1年1ヵ月で内服を中止したがその後皮疹の再燃をみていない。症例2は86歳の女性で口腔粘膜病変を伴っていた。外来初診時, 外来で皮膚生検をすると同時にミノサイクリンと極少量のニコチン酸アミドの内服を開始した。1週間後の外来受診時には皮疹は軽快傾向を示し2週間後には上皮化していた。2ヵ月半で内服を中止したがその後皮疹の再燃をみていない。症例3は88歳の男性で皮膚生検し同日ミノサイクリンとニコチン酸アミドの併用療法を開始した。内服開始後, 水疱の新生は認められず8日目に皮疹は上皮化した。以上のごとくミノサイクリン単独療法あるいはミノサイクリン·ニコチン酸アミド併用療法は水疱性類天疱瘡患者に有効で, かつ重篤な副作用を認めず今後, 治療の第一選択として試みるべきものと考えられた。

86歳女子に生じた, フロセミドが誘因と考えられる水疱性類天疱瘡の1例を報告した。皮疹出現の1年5ヵ月前より慢性腎不全のためフロセミドを内服していた。躯幹および四肢に強いそう痒を伴う大豆大の丘疹として発症し, その後小豆大から鶏卵大までの水疱を伴う赤褐色苔癬化局面が出現した。著明な好酸球増加を伴う白血球増多, 赤血球および血小板の減少が認められたが, 尿中ポルフィリンは陰性であった。組織学的には水疱は表皮下水疱であり, 水疱内, 真皮上層に好酸球主体の炎症性細胞浸潤が存在した。蛍光抗体直接法にて, 基底膜部にIgG, IgA, IgM, C3の線状沈着が認められ, 間接法では320倍まで陽性, split skinを用いた蛍光抗体間接法にて表皮側に陽性所見を得た。フロセミドが原因と考えられたため同剤を中止し, プレドニゾロン30mgを併用したところ皮疹は軽快した。フロセミドについてのリンパ球刺激試験は, S. I. 183%で疑陽性であった。現在までに報告されている, フロセミドが誘因と考えられた水疱性類天疱瘡について文献的考察を加えた。

臨床, 病理および螢光抗体所見より水疱性類天疱瘡とした4例と未確定例とした1例について検索し, 以下の結果をえた。 1) 末梢血好酸球増多は水疱の汎発時に全例にみられ, ほぼ皮疹の消長に伴つて変化した。また病変局所への著明な好酸球浸潤が生検で5例中4例にみられた(eosinophilic papillary infiltrate)。 2) IgGとIgEの抗基底膜抗体が螢光抗体法で患者血清中に認められたが, IgEについてはまだ例数も少なく, 一時的であるため症例を重ねた今後の検索が必要と思われる。 3) Eosinophil chemotactic factor(ECF)は検索した3例中3例の水疱液中に認められた。血清IgE値が5例中3例で著明に上昇していることなどから, おそらくECF of anaphylaxis(ECF-A)がこのECFに関係しているように思われる。 4) C3 proactivatorのconversionが検索した2例中2例の水疱液中に認められたことから, 水疱局所でalternate pathwayを介した補体系の活性化が起こつているように思われる。 以上より, 水疱性類天疱瘡患者の水疱局所で, IgEによるchemical mediatorsの遊離ならびにclassical pathwayとalternate pathwayの両系を介した補体系の活性化が起こつていると推測することは合理的であるように思われる。

66才女子。約10年来の尋常性乾癬が昭和62年の春頃より悪化した。7月頃高血圧を指摘されシンフィブラートの内服を開始した。9月になつて四肢に緊満性水疱が出現し, 水疱性類天疱瘡の疑いで入院となる。検査成績で赤沈亢進, 好酸球増多, IgE高値を示した。病理組織学的所見で表皮真皮間の裂隙とその直下の好酸球, 小円形細胞の浸潤があつた。蛍光抗体直接法で基底膜部にC3の沈着があつた。血清の抗基底膜抗体価は40倍であつた。以上の所見より尋常性乾癬に合併した水疱性類天疱瘡と診断した。

症例は68才の男性で,類天疱瘡の再燃時に汎血球減少,補体の低下と共に,ネフローゼ症候群を呈し,腎不全に陥ったがパルス療法にて軽快した.皮膚基底膜にはIgGが線状に認められ,腎糸球体のメサンギウムにIgAが顆粒状に認められた.類天疱瘡に合併した糸球体腎炎は極めてまれでIgA腎症を合併した類天疱瘡の報告例は見当らない.又,この症例のようにネフローゼ症候群を呈して発症したIgA腎症の重症例に対して,パルス療法は極めて有効な治療法の一つであると考えられた.

66歳の男性で,水疱性類天疱瘡を合併し,2年9ヵ月という長い経過をとった肝細胞癌の1例を報告する.本例は,初診時すでに,剣状突起下14cmに達する巨大な肝細胞癌であったが,FAMT療法が著効を示した(Karnofskyの効果判定基準:I-B9).α-fetoprotein(以下AFP)は,全経過を通じて陰性であった.末期に,水疱性類天疱瘡の合併というまれな現象が見られ,血清IgE濃度の上昇が認められた.水疱性類天疱瘡と肝癌との合併は,本邦では報告を見ない.剖検では,肝硬変症を伴わない未分化型の肝細胞癌であった.

罹病期間が長く, 種々の薬物治療で十分な効果がえられなかった難治性皮膚疾患 (非定型天疱瘡1例, 水疱性類天疱瘡1例, 関節症性乾癬2例) に対し, 血漿交換療法を施行しその効果を検討した. 血漿交換 (PE) は, 原則として最初に二重濾過法 (補充液として8%アルブミン加生食液500mlを使用) で行ない, その後に単一膜に戻して新鮮凍結血漿 (FFP) 10単位で更にPEを施行した. 通常は3回のPEを1クールとして効果を判定した.非定型天疱瘡の45歳男では連続5回のPEにより皮疹の急速な改善と末梢血液像での好酸球増多の改善がみられたがrebound (反跳現象) が生じた. 2クール目からはステロイドを併用してのPEであったがreboundはみられなかった. 3クール目にFFPによるPEを省いたところ全身にcarbuncleが生ずる重篤な合併症がみられた. 4クール計13回のPE後はアザチオプリン, ステロイドの減量にもかかわらず効果が持続している. 水疱性類天疱瘡の24歳女では1クール目で皮疹が改善したが1か月後に増悪をみた. アザチオプリンを併用した2クール目では効果が著明で, しかも持続した.関節症性乾癬患者のうち34歳男では1クールで皮疹, 関節痛および血沈は著しく改善したが皮疹に関してはすぐに増悪がみられた. 計3クール施行したが効果は皮疹より関節症状でより強くみられた. 36歳男ではPEを週1回の頻度で4回施行したところ関節症状と血沈に速効的効果がみられた.以上の成績から難治性の天疱瘡と水疱性類天疱瘡においてPEは著効を示し, ステロイド剤や免疫抑制剤の併用とPEの再施行でreboundは抑制され, 効果の持続する可能性が示唆された. 関節症性乾癬ではPEは皮疹より関節症状により有効性が高いと考えられる.

88歳，女性。前医入院中の2002年5月頃から全身の発赤腫脹があり，プレドニゾロン1日10mgなどの内服にて治療していた。2002年8月に上部消化管出血を来し，プレドニゾロンを中止したところ皮膚症状が悪化したため，2002年9月当科に入院した。全身の紅斑浸潤，四肢の緊満性水疱，浮腫を認め，生検にて表皮下の水疱と好酸球浸潤，蛍光抗体法で基底膜部のIgG沈着を認めたため，水疱性類天疱瘡と診断した。塩酸ミノサイクリン及びジアミノジフェニルスルホン内服等で水疱は上皮化した。しかし，入院20日目頃より呼吸困難を来し，30日目に死亡した。剖検にて，死因は敗血症と診断されたが，甲状腺濾胞の萎縮，濾胞上皮の好酸性変化，間質への細胞浸潤が認められ，橋本病の合併が示唆された。

40歳, 男性。1999年7月 (38歳時), 発熱, リンパ節腫脹が出現, 骨髄異形成症候群と診断され, 同年8月同種末梢血幹細胞移植を受けた。移植3週間後より発熱, 肝酵素の上昇, 貧血, 紅斑等が出現, graft versus host disease (GVHD) と診断され, プレドニゾロン 50mg/day, シクロスポリン 300mg/dayの投与にて治療を受けていた。2000年12月, 大腿骨骨頭壊死を併発し, 手術に備えて12月21日よりシクロスポリンを中止し, プレドニゾロンを減量したところ, 2001年1月初めより体幹に紅斑・皮膚剥脱・ニコルスキー現象を認めるようになり, さらに全身に緊満性水疱が出現した。水疱部の組織所見では, 表皮下水疱を認め, 真皮内では密なリンパ球を中心とした細胞浸潤を認めた。免疫蛍光直接法では表皮真皮境界部にIgGとC3の線状沈着が認められ, 免疫蛍光間接法ではIgGクラスの抗基底膜部抗体が160倍まで陽性であった。以上の所見より, 慢性GVHDに合併した水疱性類天疱瘡と診断した。プレドニゾロンの増量・シクロスポリン投与では水疱の新生は抑えられず, ミノサイクリン・ニコチン酸アミドの追加投与にて水疱の新生は認めなくなった。プレドニゾロンを漸減し30mg/dayになった時点で敗血症を合併し, 2001年5月13日永眠された。

62歳,女性。22歳時に腎孟腎炎を繰り返し慢性腎不全へ移行,30歳より腎性心不全,47歳より腹膜透析開始,59歳より腎性糖尿病で各々加療中であった。初診の2ヵ月前に口腔内にびらんが生じ,1週間前から体幹にそう痒を伴う小豆大までの紅斑が出現し,当科外来を受診。その後四肢に水疱が多発したため,初診の2週間後に当科入院。病理組織学的に水疱性類天疱瘡(以下BP)と診断。ステロイドの全身投与を開始したが,心不全·腎不全の増悪を来した。二重膜濾過法血漿交換を6回施行し,水疱は足背に限局するのみとなった。同時期より血小板数が減少し,抗血小板抗体(anti-platelet-associated IgG)が高値を示したことから,特発性血小板減少性紫斑病(以下ITP)を併発したと考えた。その後直腸潰瘍から大量出血を来したうえ,MRSA腹膜炎を併発し,敗血症に陥った。汎血球減少,フェリチン高値に加え,骨髄での血球貪食像がみられ,血球貪食症候群(hemophagocytic syndrome以下HPS)と診断した。抗生剤の全身投与及び腹腔内投与,ステロイドパルス,免疫グロブリンの大量投与を行ったが改善せず,初診より3ヵ月後に永眠された。自験例のBPは,背景に慢性腎不全があり腹膜透析加療中であったこと,ITPを合併したこと,HPSを来したことが特徴的であった。

75歳の男性。数年前より尋常性乾癬の治療中で皮疹は略治状態であった。平成8年8月下旬より緊満性水疱, 紅斑が出現, 多発してきたため長崎大学病院皮膚科に入院となり諸検査施行。水疱性類天疱瘡と診断され, ステロイドとミノサイクリンの併用療法が行われ皮疹は軽快した。ステロイド漸減中に発熱, 動脈血酸素分圧の低下と呼吸器症状が出現した。ミノサイクリンによる間質性肺炎を考え, ミノサイクリン中止とステロイドパルス療法にて軽快した。

水疱性類天疱瘡(bullous pemphigoid, BP)の治療中に顆粒球減少のみられた2例を報告した。症例1: 38歳の女性。症例2: 59歳の女性。いずれも蛍光抗体直接法にて表皮基底膜部にIgGとC3が沈着。間接法にて抗皮膚基底膜部抗体を160倍以上認め, 免疫ブロット法にてBP180に対する抗体を証明し典型的なBPと診断した。いずれもプレドニゾロン(PSL)単独では反応悪くミノサイクリン(MINO)とニコチン酸アミドの併用開始にて水疱の新生は止まり皮疹は軽快した。PSLの胃腸症状防止のためPSL開始とともにいずれの症例もH2ブロッカーであるファモチジンを併用していた。BPの治療中, 症例1はMINO投与21日目, ファモチジン投与46日目に顆粒球減少(196/μl)が認められ, 両薬剤中止3日後に回復(3796/μl)した。症例2はMINO投与45日目に顆粒球減少(483/μl)を生じ, ファモチジン投与49日目にさらに減少(240/μl)し, MINO中止7日目, ファモチジン中止3日目に回復(2622/μl)した。2症例とも両薬剤中止により顆粒球減少が改善したこと, H2ブロッカーは同時に投与される薬剤の感作を成立させやすい性質があることより, この2剤の併用が原因と考えられた。最近BPの治療法としてMINOが頻用されており, その副作用としてH2ブロッカーと併用すると顆粒球減少が起こりやすくなることを銘記する必要がある。

72歳の男性。水疱性類天疱瘡(BP)の診断でステロイド投与中, メチシリン耐性黄色ブドウ球菌による二次感染, 敗血症を併発した。抗生剤投与により血液培養は陰性化したが, その後も原因不明の発熱, CRP高値が持続した。BPの経過は順調であったが, ステロイド投与を中止したところ, 突然呼吸困難, 咳漱が出現した。血液ガスで低酸素血症を呈しており, 胸部X-Pで両肺野に瀰漫性間質性陰影が認められたことから, 間質性肺炎(IP)と診断した。治療はステロイドパルス療法が奏効した。自験例は, 発熱はみられていたが呼吸器症状に乏しく, 当初はIPの診断を下すのが困難であった。BP経過中にIPを合併することは比較的稀と思われ報告した。

症例は78歳男性,全身に多数の水疱,びらんを認め水疱性類天疱瘡(bullous pemphigoid: BP)と診断された.血清IgG 3,870mg/dl, γG 45.6%と高値であった.剖検で左肺に未分化型大細胞癌を認め,血中G-CSFは2,680pg/mlと著明に高値を示した.肺癌はG-CSF染色で陽性であり, G-CSF産生肺癌と診断した.間接蛍光抗体法では皮膚基底膜にIgGの沈着を認め,さらに肺癌はIgG染色で陽性であった. BPと肺癌の関連性を考えるうえで興味ある症例と考え報告した.

臨床的, 病理組織学的ならびに免疫組織学的に水疱性類天疱瘡と診断された6例より各時期の水疱, および発疹のみられない部位に作製した吸引水疱を生検し, 走査電顕により観察した。疱膜裏面では, 敷石状に配列する基底細胞が, また水疱底では基底膜様膜状構造が観察された。疱膜裏面の変化を経時的に観察すると, 基底細胞は変性して水疱腔内に脱落し, ついには有棘細胞が露出するのがみとめられた。しかし有棘細胞には何の変化もみられなかつた。また吸引水疱では, 表皮および真皮に著変をみとめなかつた。

水疱性類天疱瘡の75才女子例を報告した。下肢に神経痛様の疼痛があり, そのため下肢と腰部に灸を据えたが, その熱傷性変化が容易に治癒しなかつた。約2ヵ月後, 灸の部位に始まり, やがて腹部, 上肢などに拡がる多数の水疱が出現した。外用療法のみで水疱は消失, 治癒した。約1年後, 左大腿の鼠径部付近に鶏卵大の第2度熱傷を生じた。同部の水疱は治癒せず, かえつて拡大し, さらに腰部, 上肢, 胸部, 外陰部などに多数の水疱が出現した。組織学的には表皮下水疱で, 水疱内に多数の好酸球を認めた。螢光抗体直接法で表皮基底膜にIgG, C3の沈着があり, 間接法で血清希釈5,120倍陽性の抗基底膜抗体を認めた。全身の水疱はステロイド剤内服により約1ヵ月で治癒し, その後再発はない。しかし治癒後も高値の抗基底膜抗体価が持続している。

副腎皮質ホルモン剤による全身療法無効の水疱性類天疱瘡に, ニコチン酸アミド1500mgとミノサイクリン100mg内服の併用療法を行い著効を呈した2症例を報告した。症例1は19才女子で, プレドニゾロン45mg/日内服およびパルス療法はもとよりDDSにも全く反応しなかつたが, ニコチン酸アミドとドキシサイクリンの併用により, 2日後より皮疹の新生が止み, またそう痒も激減した。以後プレドニゾロンを急速に減量したが皮疹の再燃はなく, 5ヵ月間の投与で薬剤の投与を一切中止したが, 以後現在まで再発をみていない。症例2は77才の女子で, プレドニゾロン50mg/日とDDS 75mg/日で治療を開始したが効果なく, さらに胃潰瘍による大量吐血をきたしたため, プレドニゾロンをいつたん中止した。1週間後よりニコチン酸アミノとミノサイクリンの併用にベタメサゾン6mg注を再開したところ皮疹は急速に改善し, ベタメサゾン0.5mg/日との3者併用療法で, 6ヵ月後, 完全寛解状態にある。

水疱性類天疱瘡患者2症例にplasmapheresisを施行した。症例1は52才男子で, 副腎皮質ホルモン剤投与により著明な血糖値の上昇をきたし, 血糖値のコントロールが困難なために, 症例2は84才男子で, 胃癌を合併し手術目的にて副腎皮質ホルモン剤の投与を避けたいためにいずれもplasmapheresisの適応を考えた。2症例ともplasmapheresis施行後に抗基底膜抗体価の減少とともに皮疹の改善がみられた。

胃潰瘍の穿孔による大量出血後に皮疹の一時的な改善をみた60才女子の水疱性類天疱瘡の1例を報告した。皮疹の改善機序として, 消化管出血後の大量輸血により, 結果的に血漿交換療法と同様の効果があつたと考えられた。あわせて, 自己免疫疾患における血漿交換療法について若干の考察を加えた。